Как должна выглядеть голень после остеосинтеза

Хирургическое лечение переломов голени

Операции и манипуляции

Лечение переломов голени является одной из часто встречаемых задач на жизненном пути травматолога. Переломы голени чаще всего являются высокоэнергетическими, то есть появляются вследствие падения с высоты, дорожно-транспортных происшествий, скручивания тела вокруг фиксированной голени (например когда нога застряла между камнями или зафиксирована горнолыжным ботинком а тело скручивается в сторону). Низкоэнергетические переломы возможны у бабушек и дедушек с остеопорозом. Чаще всего ломаются сразу обе кости голени. В зависимости от места где сломана кость можно выделить переломы верхней средней и нижней трети голени, кроме того отдельно выделяют переломы суставных концов образующих коленный и голеностопный суставы, переломы лодыжек, так называемые переломы пилона, но об этом мы вам расскажем в других статьях.

Симптомы перелома голени.

Симптомами перелома голени являются выраженная боль, невозможность наступить на ногу, а чаще всего невозможность придать своему телу какое либо положение кроме лежачего. При переломах диафиза голени (верхнейсреднейнижней трети) часто определяется видимая глазу деформация, иногда костные отломки просто торчат под кожей или даже перфорируют её, переводя перелом в разрыд намного более тяжёлых, открытых переломов. Если вы оказываете помощь кому то у кого по вашему мнению может быть сломана голень, надо постараться осторожно зафиксировать её при необходимости транспортировки, так как при передвижении тела перелом может перестать быть закрытым из-за того что отломки повредят кожу и встретятся с окружающей средой. Сразу после перелома а также в течение 2-3 дней будет нарастать отёк и появится гематома, так как кость хорошо кровоснабжается и из перелома в окружающие мягкие ткани выделится значительное количество крови.

Диагностика перелома голени.

В диагностике переломов голени любой локализации наибольшее значение по прежнему остаётся за рентгеном. При внутрисуставных переломах часто может потребоваться компьютерная томография для лучшей визуализации.

Лечение переломов голени.

Лечение переломов голени в большинстве случаев оперативное, так как часто не удаётся добиться адекватного сопоставления костных фрагментов и избежать вторичной деформации в гипсе. Кроме того длительные сроки иммобилизации (12 недель и более) приводят к формированию контрактур в смежных суставах, выраженной мышечной атрофии, что значительно затрудняет последующую реабилитацию.

Хирургическое лечение переломов голени чаще всего протекает по одному из следующих сценариев: закрытая репозиция, остеосинтез штифтом с блокированием, открытая репозиция, остеосинтез пластиной и винтами, а также лечение открытых переломов аппаратами внешней фиксации. Возможно использование нескольких техник одновременно в комбинации или последовательный переход от одной техники к другой.

Клинический пример.

Пациент Г. 56 лет, упал на даче со стремянки, получил закрытый перелом обеих костей правой голени со смещением, госпитализирован в К+31 страховой компанией. В день поступления проведено полное предоперационное обследование пациента, наложено скелетное вытяжение, госпитализированв отделение.

В тот же день выполнен остеосинтез перелома большеберцовой кости штифтом с блокированием, малоберцовой кости пластиной и винтами. Активизирован на вторые сутки. На третьи сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное долечивание.

Через 6 недель после операции разрешена осевая нагрузка на конечность. Перелом сросся через 12 недель после операции в удовлетворительном положении.

Пациент полностью активизирован, ходит без дополнительной опоры не хромая, боли не беспокоят. Внимательный читатель сможет заметить

Второй клинический пример.

Пациентка Б. 62 лет, страдающая остеопорозом, получила перелом обеих костей правой голени в нижней трети в январе 2017 года. После предоперационного обследования в день обращения выполнен остеосинтез перелома 2 пластинами. Пациентка выписана через 4 дня после обращения.

Рентгенконтроль после операции.

Рентген-контроль через 3 месяца после операции, определяется консолидация переломов.

Рентгенконтроль через 6 месяцев после травмы, определяется полная консолидация переломов.

Но на этом злоключения нашей пациентки не закончились. Повторная травма, падение в быту на область правого коленного сустава. Рентгенограммы при обращении. Определяется оскольчатый перелом верхней трети правой голени.

После предоперационного обследования на 2-й день после госпитализации выполнена операция, открытая репозиция, остеосинтез перелома верхней трети большеберцовой кости пластиной и винтами. Пациентка выписана на 5 день после госпитализации в удовлетворительном состоянии.

Переломы консолидировались, пациентка проходит лечение по поводу тяжёлого остеопороза у эндокринолога.

Как должна выглядеть голень после остеосинтеза

а) Показания для остеосинтеза переломов костей голени:
– Относительные показания: переломы со значительным повреждением мягких тканей, открытые переломы I и III типов, оскольчатые переломы, инфицирование места перелома и инфекция несращенного перелома с тяжелым сопутствующим вовлечением сустава (возможно применение внешнего навесного фиксатора).
– Альтернативные операции: внутренняя фиксация.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационное обследование: оцените двигательную функцию, чувствительность и кровоснабжение конечности.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Ослабление/потребность в коррекции выравнивания
– Инфекция раневого канала от винта (5-10% случаев)
– Изменение способа лечения

г) Обезболивание. Местное, региональное или общее обезболивание.

д) Положение пациента. Лежа на спине, возможно использование электроннооптического усилителя изображения.

е) Оперативный доступ. Передний для наложения одностороннего фиксатора.

ж) Этапы операции:
– Репозиция
– Установка винтов Шанца
– Направление сверления
– Наложение внешнего фиксатора

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Начните сборку с самых удаленных от перелома винтов.
– Предупреждение: избегайте мальротации.
– Фиксируйте винты Шанца в противоположном кортикальном слое.
– В длинных костях должны быть созданы четыре точки надежной кортикальной фиксации с каждой стороны перелома (то есть, по крайней мере, два винта должны быть вкручены в каждый главный фрагмент, и, по крайней мере, три – в бедренную кость).
– Стабильность можно увеличить созданием тяги на винтах Шанца и путем сборки двухъярусной стержневой системы в продольной оси.
– При многоуровневых переломах возможно применение конструкции, перекидывающейся через сустав.
– В области перелома возможно применение техники фиксации кости.

и) Меры при специфических осложнениях. Инфекция раневого канала от винта: удалите винт Шанца, выполните кюретаж просверленного отверстия, введите новый винт в другом месте.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза переломов костей голени:
– Медицинский уход: ежедневная проверка выходных отверстий винтов и положения оси, возможен рентгенологический контроль.
– Активизация: сразу же, без перенесения веса на поврежденную конечность.
– Период нетрудоспособности: зависит от общей ситуации.

л) Этапы и техника остеосинтеза переломов костей голени:
1. Репозиция
2. Установка винтов Шанца
3. Направление сверления
4. Наложение внешнего фиксатора

1. Репозиция. Применение внешней фиксации показано в случаях обширного повреждения мягких тканей, при оскольчатых переломах или переломах с дефектами кости, а также при инфицировании несращенного перелома. Цель операции заключается во введении не менее двух винтов Шанца или стержней Штейнманна в каждый (главный) фрагмент.
Стержни Штейнманна используются для рамочных фиксаторов. В данном случае односторонняя фиксация иммобилизацией достигается введением двух винтов Шанца в каждом фрагменте.

2. Установка винтов Шанца. Винты Шанца вводятся под рентгенологическим контролем. Отверстие для винта предварительно просверливается через маленький разрез кожи, сверлами различных размеров (3,2 мм, 3,6 мм, 4,5 мм). Для достижения лучшей стабильности оказалось эффективным вкручивать винты Шанца под углом около 15° друг к другу.

3. Направление сверления. Сверление начинается на переднем крае большеберцовой кости и примерно на этом же уровне достигается противоположный кортикальный слой (а). После предварительного сверления винт Шанца вкручивается вручную с использованием стандартной техники (б). Проходить сквозь мягкие ткани следует только с одной стороны.

4. Наложение внешнего фиксатора. После вкручивания последнего винта может быть наложен фиксатор. Необходимо соблюдать осторожность для предотвращения смещения большеберцовой кости. При наличии обширного раздробления следует избегать как компрессии, так и дистракции.

Этапы реабилитации после операции остеосинтеза

Реабилитация после операции остеосинтеза делится на несколько условных периодов.

Послеоперационный покой (медицинская реабилитация)

Продолжительность 3-5 дней. В это время больной испытывает боль, локализующуюся в месте операции, наблюдается отечность конечности. Пациенту рекомендован постельный или полупостельный режим с приподнятой конечностью. Чем сложнее перелом, чем более высокое положение конечности.

По истечении 24-48 часов с момента операции остеосинтеза снимают вакуумный дренаж. С ним эвакуируется небольшое количество крови: при остеосинтезе бедра -100-400 мл, голени – 50-200 мл, предплечья и плеча – 50-100 мл. Вакуумное дренирование служит профилактикой возникновения гематом, которые нередко влекут за собой воспалительные процессы, а это уже осложнение. При перевязках подключение дренажа к вакуумному отсосу осуществляет врач или медсестра, с соблюдением норм асептики. Первый раз повязку меняют на следующие сутки после операции; с 4-го дня допустимо использовать пленкообразующие жидкости.

Полное снятие швов происходит: на верхних конечностях – через 8-10 дней, на нижних – через 12-14 дней. Чтобы придать нижней конечности функциональное положение, используют шины; они позволяют изменять угол сгибания колена, что предупреждает образование контрактур.

С первых суток после операции по остеосинтезу костей большое внимание уделяется профилактике пневмонии. С этой целью больному прописывают статическую дыхательную гимнастику, на 2-3 день добавляются физические упражнения:

• Для дистальных суставов прооперированной конечности и суставов здоровой конечности – общеразвивающие и специальные;
• Для суставов, смежных с переломом – идеомоторная гимнастика;
• Изометрическая гимнастика.

Мобилизационный период

С 3-5 дня после операции вплоть до консолидации перелома, при удовлетворительном состоянии больного. При стабильно-функциональном остеосинтезе в этот период допустимы и даже желательны умеренно активные движения.

Обычно на 3-5 день пациент уже не испытывает болевых ощущений; отек к этому времени значительно уменьшается. На фоне положительной динамики в состоянии больного проводится его дальнейшая активизация, наращивание двигательного режима для оперированной конечности, включающее легкие упражнения, которые выполняются сначала осторожно, затем все более активно до возникновения слабой боли.

По прошествии 2-3 дней движения становятся активно-свободными и остаются таковыми до полного возобновления функций. В это время технически грамотно выполненный остеосинтез костей допускает упражнения с сопротивлением (в упрощенном варианте), способствующие укреплению мышечной ткани.

Также показаны занятия в бассейне – это прекрасное средство для улучшения лимфо-и кровотока, восстановительных процессов, разработки мышц и расширения амплитуды суставных движений. Упражнения в воде выполнять намного легче, поскольку ее физические свойства таковы, что требуют при движении гораздо меньших усилий.

Приступать к занятиям в бассейне можно при появлении индикаторов консолидации перелома; обычно этот период соответствует 4-5 неделям после операции. Оптимальная температура воды – 30-32 градуса, каждое занятие длится 25-30 минут. Нельзя допускать резких движений, упражнения выполняются медленно, частота повторов 10-12 раз.

При переломе верхних конечностей все упражнения выполняют, зайдя в воду по грудь или шею; при оперированном бедре или голени – лежа на спине или животе, удерживаясь руками за поручень. Если была сломана бедренная или большеберцовая кость – в качестве упражнения прописывают ходьбу в воде; при этом учитывается нагрузка на ноги.

Рассчитывается нагрузка с учетом массы тела и наполненности бассейна: если вода доходит до шеи, коэффициент массы тела составляет 1/6 от массы не погруженного в оду тела. Если вода доходит до груди – 1/3, до пупка 1/1. Занятия в бассейне неоднократно доказали свою эффективность, способствуя быстрому восстановлению функций конечности, укреплению мышц и повышению общего тонуса пациента.

Восстановление навыков повседневной жизни

Отсчет периода начинается с начала консолидации. В это время больные могут ходить без помощи костылей. К этому времени полностью возобновляются функции конечности, поэтому реабилитация сосредоточена на укреплении мышц, возвращении нормальной координации движений, восстановлении бытовых и оттачивании профессиональных навыков.

Инструментами реабилитации выступают механотерапия, всевозможные упражнения со спортивными снарядами гантелями, эспандерами, упражнения на блоках; при хорошем самочувствии можно понемногу включать элементы спортивной тренировки.

При клиническом и рентгенологическом подтверждении консолидации перелома и восстановлении функций конечности в полном объеме пластины снимают. Как правило, полное восстановление после операции наступает: для ключицы, предплечья, плеча этот момент наступает через 10-12 месяцев, для голени и бедра через 12-18 месяцев.

ПЕРЕЛОМ ГОЛЕНИ

Как можно оценить результаты операции, что удалось, что не удалось?

Меня беспокоит почему операция делалась только на большой берцовой кости, а малая берцовая кость остается в сломанном виде?, там нет осколка?

После операции на ногу наложили гипсовый лангет. Его ношение строго обязательно или это для страховки, если наступишь на ногу, как сказал один из врачей?

Сейчас хожу на костылях, на ногу не приступаю. С операции прошло 17 дней. Опухоль спала. Меня беспокоит хруст и пощелкивание костей сломанной ноги. Особенно хрустит лодыжка, похоже еще коленный сустав. Это нормально?
Кроме того, стопа немного отвисает. Стопу могу поставить только горизонтально (перпендикулярно голени), выше носок подтянуть к ноге не могу ни своим усилием, ни руками. Не грозит ли это возникновением контрактуры? Нужно ли разрабатывать подвижность лодыжки уже сейчас или рано? Сейчас никаких лечебных процедур пока не проводится.

И общая рекомендация. Сейчас все же лучше лежать, ногу держать в горизонтальном положении, не шевелить ногой; или все же больше двигаться на костылях, сгибать ногу в колене, шевелить, двигать, может массировать?

Заранее, большое спасибо за ответы.

Врач травматолог-ортопед высшей категории,
кандидат медицинских наук,
подполковник медицинской службы в запасе

Выполняю все виды операций по травматологии,
делаю артроскопические операции на суставах,
внутрисуставные инъекции.

г. Москва Многопрофильная клиника Тропарево
” Центр артроскопии и суставной хирургии” Ленинский проспект 131 тел. 8(495)438-20-20

ООО “Альбатрос плюс” г. Железнодорожный, ул. Колхозная д. 12 к. 2
тел. для записи – 8(495) 748-28-18, 8(495)522-62-55 (консультации по субботам с 12.00)

e-mail.ru: [email protected] [email protected]

С уважением, Игорь Григорьевич. ортопед-травматолог высшей категории.

Артроскопическое лечение патологии суставов

г.Мос ква. Мед. центр “Столица”. м. Арбат. (495)604-10-10 . Мед центр “СМ клиника” м. Войковская. (495)777-48-49

персональный сайт: https://artro-s.ru/

тел: +7-903-222-96-28.

Заведующий кафедрой травматологии, ортопедии и артрологии РУДН
доктор медицинских наук, профессор
член Экспертного Совета Минздрава России по специальности “травматология и ортопедия”
член Американской Академии Хирургов-Ортопедов (АAОS)

Канаев Алексей Семёнович

СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.

Но Вы – неавторизованный пользователь.

Если Вы регистрировались ранее, то “залогиньтесь” (форма логина в правой верхней части сайта). Если вы здесь впервые, то зарегистрируйтесь.

Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.