Пролиферация кубического эпителия шейки матки

Пролиферация клеток

Механизм пролиферации

В начале воспалительного процесса всегда происходит повреждение и гибель клеток. Однако на определенном этапе, после того, как повреждение устранится, произойдет приостановка инфильтрации, нагноения, связанный с ним протеолиз и некроз, начинается восстановительный процесс. В воспалительном инфильтрате изменяется клеточный состав: происходит постепенное исчезновение (гибель) полиморфно-ядерных лейкоцитов и доминирование мононуклеаров – моноцитов и лимфоцитов. Моноциты, подобно тканевым макрофагам, начинают поглощение и переваривание погибших клеток, а также продуктов распада, которые возникли в результате альтерации. Благодаря лимфоцитам обеспечивается гуморальный иммунитет.

По мере того, как воспалительный очаг очищается, начинается процесс пролиферации. Стадия пролиферации является заключительной и неотъемлемой в воспалительном процессе. На данной стадии увеличивается количество стромальных и паренхиматозных клеток, в воспалительном очаге образуется межклеточное вещество. Благодаря этим процессам происходит регенерация альтерированных и замещение поврежденных тканевых элементов.

Немаловажная роль принадлежит биологически активным веществам, способствующим стимуляции пролиферации клеток.

Клеточная пролиферация завершается инволюцией рубца, т.е. уничтожением и элиминацией лишних коллагеновых структур. Основными клеточными эффекторами пролиферации являются активированные мононуклеарные фагоциты, иммунокомпентентные клетки и фибробласты.

Роль фибропластов в воспалительном очаге заключается в образовании и высвобождении коллагена и фермента коллагеназы, с помощью которого формируются коллагеновые структуры стромы соединительной ткани. Кроме того, они способствуют выделению фибронектина, который определяет миграцию, пролиферацию и адгезию фибропластов. Мононуклеары и лимфоциты выделяют цитокины, которые могут, как стимулировать, так и подавлять данные функции фибробластов.

Нейтрофилы, являясь клеточными эффекторами воспаления, оказывают влияние на пролиферацию, выделяя тканеспецифические ингибиторы, которые воздействуют по принципу обратной связи.

Регуляция процесса пролиферации

Активное погашение воспалительного процесса происходит одновременно с пролиферацией, либо несколько опережает её. Начинается ингибиция ферментов, дезактивация медиаторов воспаления, детоксикация и выведение токсических продуктов. Образование медиаторов воспаления тормозится посредством разных механизмов.

Ингибиция гидролаз происходит с помощью альфа-2-макроглобулина, альфа-антихимотрипсина, антитромбина III и альфа-2-антиплазмина. Это основные ингибиторы кининобразующих ферментов крови, благодаря которым устраняется их воздействие, заключающееся в расширении и повышении проницаемости сосудов. Наряду с этим они считаются лавными ингибиторами коагуляционной системы, систем фибринолиза и комплемента, подавляют синтез элластазы и коллагеназы лейкоцитов, способствуя предохранению от разрушения элементов соединительной ткани.

Противовоспалительным действием обладают также антиоксиданты: пероксидазы, супероксиддесмутаза, церулоплазмин.

В очаге воспаления изменяются межклеточные взаимоотношения. Заканчивается секреция одних медиаторов и начинается выработка других. На данном этапе клетка реагирует на тот же медиатор иначе, так как на её поверхности происходит образование совсем других рецепторов на фоне погружения прежних внутрь её (интернализации).

Типичным медиатором воспаления является гистамин, однако его действие в завершающей стадии может кардинально измениться по сравнению с началом процесса в зависимости от того, какие рецепторы в данный момент выставлены на эффекторных клетках (например, эндотелиоцитах). Через Н1 – рецепторы реализуются провоспалительные эффекты, Н2- рецепторы – противовоспалительные.

Регуляция воспалительного процесса зависит не только от местных, но и общих, в том числе эндокринных факторов. Благодаря гормонам коры надпочечников происходит торможение синтеза вазоактивных веществ в клетках, лимфопения, снижение количества эозинофилов и базофилов. Кроме того они оказывают влияние на стабилизацию мембран лизосом, угнетение выработки интерлейкина- 1 альфа.

Вследствие возрастания фагоцитарной активности в конце воспалительного процесса происходит высвобождение зоны воспаления от чуждых, некротизированных клеток и токсических веществ.

Завершение воспалительного процесса происходит при участии двух видов клеток: фибропластов и эндотелиоцитов. На данной стадии поврежденная зона заселяется фибробластами и начинается ангиогенез – процесс образования новых лимфатических и кровеносных сосудов.

Пролиферация эпителия является многоэтапным процессом. Для каждого этапа характерна определенная специфика в различных тканях и органах.

При такой форме репарации, как субституция, являющейся наиболее характерной для исхода воспаления, образуется молодая (грануляционная) соединительная ткань, формируются рубцы. При реституции кроме обычных этапов пролиферации выделяются и другие, являющиеся специфичными для конкретной ткани или органа.

Исходы воспаления

На исход воспаления существенное влияние оказывают вид, сила и продолжительность действия флогогена, реактивность организма, течение, локализация и степень распространенности воспалительного процесса.

В случае небольшого повреждения тканей, при ране, заживающей первичным натяжением, процесс воспаления, как правило, заканчивается полным восстановлением: восполнением погибших и восстановлением обратимо поврежденных элементов.

Если погибли большие массивы клеток, происходит замещение дефекта соединительной тканью, после чего образуется рубец, что называется неполной регенерацией. Как правило, на данном этапе воспалительный процесс заканчивается. Однако иногда наблюдается деформация органа и нарушение его функции, что обусловлено избыточным образованием рубцовой ткани. Возможный исход воспаления в данном случае заключается в развитии осложнений воспалительного процесса (образовании абсцессов, флегмон, эмпием, развитии перитонита) и даже гибели органа или всего организма (если некротическое воспаление возникло в жизненно важных органах).

Пролиферация цилиндрического эпителия

Пролиферация эпителия не всегда свидетельствует о наличии в организме тех или иных патологий. Иногда данный процесс считается нормальным, например, после проведения конизации. В некоторых случаях клеточная пролиферация шейки матки может указывать на присутствие воспалительного процесса.

Пролиферативные процессы в шейке матки могут быть следующими:

гиперпластическими – возникшими в результате гормональных нарушений (полипы, эндоцервикоз, эндометриоз, простая форма лейкоплакии, папилломы и др.);

воспалительными – цервициты и истинные эрозии;

посттравматическими – шеечно-влагалищные свищи, эктропион, рубцовые изменения шейки матки, разрывы.

Читать еще: Пролиферация цилиндрического эпителия шейки матки лечение

Все перечисленные состояния характеризуются интенсивным делением клеток. Для того, чтобы определить, является ли данное состояние нормальным, либо патологическим, необходимо провести осмотр у гинеколога и необходимые лабораторные исследования.

Пролиферация цилиндрического эпителия является физиологическим состоянием и часто наблюдается при лейкоплакии, полипах, эрозии и воспалении органов женской половой системы. Диагностика патологий шейки матки и назначение биопсии основывается на результатах расширенного кольпоскопического исследования и цитологического исследования мазков. При наличии пролиферации цилиндрического эпителия шейки матки и нормальных показателях кольпоскопии и цитологического анализа биопсия не проводится.

Таким образом, пролиферация цилиндрического эпителия является вариантом нормы, так как атипичные клетки не обязательно бывают раковыми.

Пролиферация матки

Пролиферация матки представляет собой процесс, при котором происходит существенное повышение количества клеток этого органа с изменением их морфологической структуры. Одной из наиболее частых является пролиферация цилиндрического эпителия матки, которая считается доброкачественным процессом. В то же время, в ряде случаев пролиферация цилиндрических клеток может стать причиной перерождения в злокачественную опухоль.

Основные факторы, на фоне которых развивается пролиферация и гиперплазия

Основной причиной гиперпластических и пролиферативных процессов является гормональная дисфункция. Поэтому пролиферация клеток цилиндрического эпителия чаще всего развивается при нарушении функции яичников или длительном неконтролируемом приеме гормональных контрацептивов. Важную роль в развитии пролиферации цилиндрического эпителия шейки матки играются метаболические расстройства, такие как ожирение и сахарный диабет.

Основные разновидности пролиферации шейки матки:

Железистая пролиферация матки – разрастание железистых структур во влагалищном сегменте маточной шейки. Зачастую пролиферация шейки матки железистого характера принимается за эрозивные изменения. В результате этого проводят криодеструкцию, которая абсолютно не показана при этом патологическом состоянии.
Железисто-кистозная гиперплазия представляет собой разрастание железистых тканей с формированием кистозных образований.
Микрожелезистая гиперплазия – пролиферация шейки матки с вовлечением желез цервикального канала.
Аденоматозная гиперплазия (атипическая) — это пролиферация цилиндрического эпителия шейки матки, которая довольно часто дает злокачественное перерождение. В данном случае выявляют цилиндрический эпителий с признаками пролиферации.

Таким образом, основные отличия между этими видами гиперплазии обусловлены уровнем развития процесса и его запущенности. Наиболее агрессивной в плане возможности ракового перерождения считается пролиферация цилиндрических клеток. Поэтому при наличии данной патологии пациентки должны проходить регулярные осмотры у гинеколога для профилактики возникновения злокачественных новообразований.

Дисплазия шейки матки

Дисплазия шейки матки является предраковым состоянием, в основе которого лежит выраженная пролиферация цилиндрического эпителия шейки матки без перехода на клетки стромы и поверхностный эпителий. Подобная пролиферация матки отличается серьезным нарушением клеточных структур, что проявляется ядерным полиморфизмом, повышением ядерно-цитоплазматического соотношения и патологической вакуолизацией. При этом, пролиферация шейки матки первоначально локализуется в базальном слое, а в последующем переходит на более высокие слои. Как правило, цилиндрический эпителий с признаками пролиферации обнаруживается в любых участках дисплазии, характерных для полипов, псевдоэрозий и лейкоплакий.

Диагностические методы для выявления пролиферации и гиперплазии

Для гиперплазии, в основе которой лежит пролиферация шейки матки, характерны такие клинические симптомы:

Интенсивные длительные менструальные кровотечения.
Межменструальные выделения крови.
Регулярные циклы без наступления овуляции, что обуславливает невозможность адекватного планирования беременности.

В некоторых случаях пролиферация цилиндрического эпителия может протекать бессимптомно.

Чтобы выявить цилиндрический эпителий с признаками пролиферации, необходимо провести такие исследования:

Гистерокопия;
Кольпоскопия;
Прицельное взятие биоптата из области патологического очага;
УЗИ органов малого таза.

Если в ходе исследования был выявлен цилиндрический эпителий с признаками пролиферации, врач использует дополнительные лабораторные исследования. Они предусматривают взятие анализа на лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, эстрадиол и прогестерон. Для цитологического исследования берется мазок, в котором обнаруживается цилиндрический эпителий с признаками пролиферации. Параллельно с этим для исключения злокачественного перерождения рекомендуется взятие на онкоцитологию. Поскольку пролиферация шейки матки может развиваться на фоне воспалительных заболеваний, то всем этим пациенткам рекомендуется пройти бактериологические или бактериоскопические исследования, позволяющие выявить патогенных возбудителей специфического и неспецифического характера, таких как кишечная палочка, кокки, хламидии, гарднереллы и трихомонады. Если у больной обнаруживается пролиферация клеток цилиндрического эпителия, для определения ее этиологии может использовать ПЦР-диагностика. С ее помощью также можно выявить вирусы герпеса и папилломавирус человека, которые могут способствовать развитию пролиферации матки.

Лечение пролиферации и гиперплазии шейки матки

Основным методом лечения, которым может быть устранена пролиферация шейки матки, является использование гормональных препаратов. Если цилиндрический эпителий с признаками пролиферации отмечается на фоне воспалительных и инфекционных заболеваний матки и влагалища, то тогда этим пациенткам рекомендуется полноценная противовоспалительная и антибактериальная терапия. Однако, если пролиферация цилиндрических клеток находится в запущенном состоянии, этим пациенткам рекомендуется хирургическое удаление пораженных участков. Выбор конкретной методики зависит от того, насколько выраженной является пролиферация цилиндрических клеток.

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Читать еще: Что означает пролиферация цилиндрического эпителия

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Читать еще: Умеренная дисплазия плоского эпителия

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.