Тонико клонические припадки

Тонические и клонические судороги

Термин «клонический» происходит от греческого слова «клонус», что означает «толкотня, суматоха». Судорога – это непроизвольный спазм, или резкое сокращение мышц, сопровождаемое выраженным болевым синдромом. Таким образом, «клонические судороги» представляют собой хаотичные, беспорядочные мышечные сокращения, не поддающиеся контролю и вызывающие болезненные ощущения.

Клонические и тонические судороги – отличия

При тонических судорогах мышцы сокращаются и остаются в одном положении на некоторое время. В момент спазма нога или рука буквально застывает в согнутом либо разогнутом состоянии.

Тонические и клонические судороги отличаются длительностью мышечных сокращений – в этом и состоит разница между ними. Кроме того, тонические судороги могут затрагивать лицевые и шейные мышцы, а клонические спазмы появляются преимущественно в конечностях.

Судороги бывают также смешанными – в этом случае их называют тонико-клоническими или клонико-тоническими. Они возникают при черепно-мозговых травмах и органических патологиях головного мозга.

Механизм развития

В большинстве случаев возникновение судорог связано с неврологическими нарушениями. Алгоритм их развития не зависит от причины и всегда одинаков. Вследствие сбоя в системе нейрогуморальной регуляции, черепно-мозговой травмы или других причин центральная нервная система начинает работать неправильно.

В результате преобладания процессов возбуждения над торможением в определенной зоне головного мозга формируется так называемый судорожный очаг. Под воздействием провоцирующих факторов – интоксикации, перегрева, инфекционной болезни и пр. – он активизируется, и появляется судорожный приступ.

В момент припадка мышцы становятся твердыми и неподатливыми, движения в пораженной области резко ограничиваются. Спастичность скелетных мышц туловища и затылочной зоны, наблюдаемая во время приступов эпилепсии, приводит к выгибанию дугой всего тела.

Ярким примером клонических судорог являются подергивания века и лицевых мускулов. При поражении мышц, участвующих в воспроизведении речи, возникает заикание. Спазм гладкой мускулатуры вызывает нарушение работы внутренних органов.

Судорогам любого типа сопутствует болезненность различной интенсивности, обусловленная защемлением нервных окончаний мышцами. Кровеносные сосуды также пережимаются, что влечет за собой нарушение кровоснабжения и преходящее расстройство кожной чувствительности.

Причины

Спастичностью мышц сопровождается большинство неврологических патологий. В 20% случаев судороги возникают на фоне инфекционных, эндокринных и соматических заболеваний. Наиболее распространенными причинами мышечных спазмов являются:

• органические поражения и опухоли головного мозга, эпилепсия;
• гипертонический криз судорожного типа;
• нарушение мозгового кровообращения;
• почечная и печеночная недостаточность;
• инфекционные болезни – столбняк, холера, бешенство;
• психические расстройства – в частности, истерия, шизофрения, панические атаки;
• тяжелый токсикоз беременных, эклампсия;
• интоксикация организма этиловым и метиловым спиртом, наркотическими веществами, лекарственными препаратами (например, барбитуратами, Коразолом), угарным газом, стрихнином;
• превышение доз таких лекарств, как Аминазин, Цефтазидин, Изониазид;
• гипер- и гипогликемия;
• нарушение кальциевого обмена вследствие дисфункции почек, щитовидной железы;
• дефицит магния и натрия;
• прекоматозное и коматозное состояние;
• электротравмы;
• сильное обезвоживание.

Судороги у детей до 6 лет нередко появляются при повышении температуры тела больше 38,5° (фебрильные судороги). Причиной неконтролируемых клонических спазмов может быть также нервное потрясение.

Сокращения отдельных мышечных групп имеют свои названия. Так, спазм жевательной мускулатуры называется тризмом, блефароспазм – это судорога круговых мышц глаз. При сокращении привратника желудка говорят о пилороспазме. Спазм пищевода называют кардиоспазмом.

Отдельно выделяют генерализованные судороги, при которых сокращаются мышцы туловища и конечностей. Они могут быть клоническими, тоническими или смешанными. Клонико-тонические судороги наблюдаются при эпилептических припадках: туловище выгибается дугой и застывает в этом положении, а конечности конвульсивно содрогаются.

Симптомы

Клонические судороги характеризуются быстрой сменой периодов сокращения и расслабления. Они появляются чаще всего либо из-за повреждения двигательных нейронов мозга, либо вследствие нарушения передачи нервных сигналов к мышцам.

Внешне это проявляется подергиваниями или резкими сотрясениями всего тела – конвульсиями. Напряженность мышц длится не более 15 секунд. При спазме отдельных небольших мышц появляется тик – подмигивание, частые наклоны головы, дрожание рук.

Классическим примером клонических судорог является заикание. Нужно также отметить, что клонические судороги редко сопровождаются болезненностью.

Тонический спазм появляется, как правило, внезапно и постепенно усиливается. Через несколько минут приступ самостоятельно проходит. Спазмированная мышца становится твердой и слегка увеличивается в размерах.

Тоническим судорогам всегда сопутствует выраженный болевой синдром, поскольку нервные окончания буквально зажимаются мышечными волокнами. Спазм может появиться в любой мышце, но наиболее часто поражаются икры и руки.

Основными причинами тонических спазмов являются нехватка микроэлементов, интенсивные физические нагрузки и переохлаждение. В большинстве случаев приступ начинается ночью.

Клиническая картина тонико-клонических судорог включает несколько симптомов:

• туловище выгибается вверх, глаза закатываются;
• черты лица искажаются;
• зубы сжимаются, иногда появляется пена у рта;
• судороги распространяются на все тело, что чревато нарушением дыхательной функции;
• пациент может потерять сознание.

В чем отличие клонических судорог от других видов мышечных спазмов

Спазмы гладкой и поперечно-полосатой мышечной ткани подразделяются на клонические судороги, тонические и смешанные – тонико-клонические. Все они проявляются повышением тонуса мускулатуры, болевыми ощущениями.

Разница заключается в продолжительности сокращения: при тонических спазмированный мускул остается в таком состоянии на некоторое время, а клонические выглядят как подергивание отдельной мышцы, конечности или как конвульсии всего тела. При втором типе судорог движения являются следствием попеременного расслабления и сокращения мышечных волокон. Комбинированный клонико-тонический вариант часто наблюдается во время эпилептических приступов, когда разные виды спазмов сочетаются или последовательно сменяют друг друга.

Общая характеристика

Клонические или тонические судороги – следствие непроизвольных патологических сокращений мускульных волокон. Причины могут разными, в большинстве случаев речь идет о неврологических заболеваниях. Вне зависимости от этиологии приступ всегда развивается по одной схеме:

• Вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции или других причин процессы возбуждения в деятельности ЦНС начинают преобладать над торможением.
• В определенной зоне мозга формируется очаг, захватывающий группу нейронов, и приводит их в состояние так называемой эпилептической готовности.
• Какой-либо фактор (травма мозга, болезнь, гипертермия) срабатывает как «пусковой механизм», возникают судороги.

Нарушение работы скелетных мышц тонической судорогой сопровождается их ригидностью, ограничением или полной невозможностью двигаться. Например, спазм мышц туловища и затылка при эпиприступе приводит к выгибанию тела дугой. Клонические сокращения, в зависимости от локализации, выглядят как подрагивание (века, жевательных мускулов), хаотичные движения конечностей, конвульсии. Спазм речевой мускулатуры выражается в заикании. Если поражаются гладкие мышцы, наблюдается дисфункция внутренних органов.

Вне зависимости от типа спазма он сопровождается разными по интенсивности болевыми ощущениями. Боль в данном случае – это следствие ущемления нервных волокон мышечными. В пораженной области также нарушается кровоснабжение, поэтому после припадка могут некоторое время наблюдаться парестезии – онемение или покалывание. Болезненные ощущения тоже сохраняются.

Причины

Клонические и тонические судороги, а также их комбинированный вариант чаще всего проявляются при неврологических нарушениях. До 80% заболеваний нервной системы сопровождаются спазмами мускулатуры, на долю соматических, инфекционных, эндокринных приходится не более 20%. Основные причины:

• органические поражения мозга, опухоли, эпилепсия;
• нарушение кальциевого обмена, связанное с дисфункцией почек, щитовидной железы или недостаточным всасыванием микроэлемента;
• интоксикации при отравлениях, позднем гестозе (эклампсии);
• артериальная гипертензия с кризами судорожного типа или почечными патологиями;
• некоторые соматические болезни – сердечная или печеночная недостаточность, заболевания крови, уремия и прочие;
• инфекции (столбняк, холера);
• истерия;
• дефицит магния, нарушение водно-электролитного баланса;
• повышенные физические нагрузки.

Современные методы диагностики, включая инструментальные и лабораторные, позволяют точно установить причину судорожного синдрома, чтобы назначить соответствующее лечение.

Разновидности

Тонические и клонические судороги могут охватывать одну или несколько групп мышц. Локализованный мышечный спазм всегда имеет собственное название: тризм – патологическое сокращение жевательной мускулатуры, блефароспазм – круговых мышц глаза. Аналогичным образом называются изменения тонуса гладких мышечных волокон, отвечающих за работу внутренних органов: кардиоспазм, пилороспазм и прочие.

Энциклопедия

Генерализованные тонико-клонические приступы, Клинические проявления

Выделяют следующие фазы ГТКП: фаза тонического напряжения, фаза клонических судорог, стадия постприступной спутанности сознания.

Характерной особенностью генерализованных судорожных приступов является резкое полное выключение сознания. Приступ начинается с массивного тонического спазма, нередко сопровождаемого резким сдавленным вскрикиванием или хрипом. При этом руки, как правило, находятся в положении полуфлексии, могут быть вытянуты перед собой или подняты вверх или прижаты к туловищу. Ноги чаще вытянуты, однако в фазу тонического напряжения возможно сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах. Глаза заведены вверх. Через 5-20 секунд после начала приступа наступает клоническая фаза. В этот период клинически отмечается присоединение к тоническому напряжению тела вибраторного компонента, выраженного преимущественно в конечностях, мышцах лица. По мере развития этой фазы тонический компонент постепенно уходит, флексорные клонические подергивания становятся более выраженными и ритмичными, захватывая мышцы всего тела. За счет длительного спазма дыхательной мускулатуры в момент приступа дыхание нарушается, что приводит к апное, клинически проявляющееся изменением цвета лица (кожа сереет, наблюдается посинение носогубного треугольника). Окончание клонической фазы сопровождается постепенным замедлением ритма подергиваний, которые постепенно переходят в аритмичные редкие утихающие миоклонические вздрагивания на фоне расслабления мускулатуры тела. Приступ заканчивается полным расслаблением мышц.

Традиционно считается, что одними из симптомов, характерных для ГТКП, являются прикусывание языка и мочеиспускание. Согласно наблюдениям Gastaut и соавт.(1972) травматизация языка отмечается в клоническую стадию. По нашим наблюдениям и данным литературы энурез отмечается в период расслабления мускулатуры по окончанию приступа. Однако эти симптомы наблюдаются менее чем у половины пациентов. В стадию постприступной спутанности сознания пациент становится вялым. Клинически при этом наблюдается гипомимия лицевой мускулатуры, полуптоз. Пациент дезориентирован в пространстве и времени, сонлив. Могут отмечаться автоматизированные действия, включая элементы агрессии к окружающим, попытки встать, бессмысленное бормотание. Чаще всего после приступа отмечается постприступный сон.

Продолжительность тонико-клонической фазы приступа составляет 40-70 секунд, реже превышает 3-5 минут. Стадия постприступной спутанности сознания может достигать 10 и более минут.

Наибольшей опасностью при развитии ГТКП является внезапное падение, которое может приводить к тяжелой травме.

Генерализованные судорожные приступы могут отмечаться при большинстве генерализованных форм эпилепсии, как при идиопатических, так и при эпилептических энцефалопатиях с дебютом в очень широком возрастном диапазоне.

Генерализованным тонико-клоническим приступам могут предшествовать другие типы генерализованных приступов, которые «запускают» ГТКП. При идиопатических генерализованных формах эпилепсии наиболее частым является начало ГТКП с серии миоклонических приступов с образованием так называемых клонико-тонико-клонических приступов. Также при первично-генерализованной эпилепсии возможно появление абсансного приступа с переходом в ГТКП. В группе эпилептических энцефалопатий развитию ГТКП нередко предшествует тонический приступ или серия тонических спазмов.

В зависимости от этиологии эпилептического синдрома выявляется хронологическая зависимость возникновения ГТКП. Для идиопатических генерализованных форм эпилепсии наиболее характерным временем возникновения этого типа приступов являются периоды утреннего пробуждения или перед засыпанием. При симптоматической эпилепсии и в группе эпилептических энцефалопатий (синдром Леннокса-Гасто) генерализованные судорожные приступы чаще отмечаются во время сна.

Дифференцировать ГТКП следует от вторично-генерализованных судорожных приступов, серийных тонических спазмов, статуса миоклонических приступов, миоклонических абсансов и других типов приступов, клиническая картина которых может быть сходной.

II.B. Генерализованные тонико-клонические припадки.

Тонико-клонические припадки — наиболее частое клиническое проявление эпилепсии. Они могут быть ге­нерализованными изначально или возникать на фоне парциальных припадков (парциальные припадки со вто­ричной генерализацией).

Провоцирующими факторами (но не причиной) тони-ко-клонических припадков при эпилепсии часто явля­ются переутомление, недосыпание, употребление алко­голя, психогении. У большинства больных припадку предшествуют эпилептические продромальные явления: снижение работоспособности, ухудшение сна, тревожно-подавленное настроение, трудноописываемые внутренние ощущения.

Сам припадок обычно развивается внезапно и сопро­вождается внезапным падением больных; при этом они нередко получают тяжелые травмы. Вначале наблюдает­ся фаза тонических судорог (10—30 с). Она проявляется следующими симптомами: крик с дальнейшим апноэ за счет тонического спазма мышц грудной клетки и голосо­вой щели, тоническое мышечное напряжение жеватель­ных мышц (это часто приводит к прикусу языка или к его западению), тоническое разгибание туловища (вплоть до опистотонуса), тоническое сокращение мышц конеч­ностей (их тоническое сгибание быстро сменяется тони­ческим разгибанием). Далее следует фаза клонических судорог (1-2 минуты): короткие «вибрирующие» сокра­щения мышц-сгибателей и туловища, чередующиеся с их очень кратковременным расслаблением. Отмечаются

тахикардия, повышение АД, выраженная гиперемия лица (оно становится багрово-синюшным). Постепенно часто­та мышечных сокращений уменьшается вплоть до их полного исчезновения, шумное и прерывистое дыхание нормализуется, а больной «засыпает».

Сразу после припадка наступает выраженное расслаб­ление мышц конечностей, туловища, сфинктеров; после­днее часто приводит к упусканию мочи, но крайне редко к упусканию кала. Неврологически отмечаются выра­женная торпидность или отсутствие зрачковых реакций, корнеального, а также других поверхностных и глубо­ких рефлексов. Нередко определяются двусторонние па­тологические кистевые и стопные рефлексы, феномены орального автоматизма.

Постприпадочный сон длится от нескольких минут до нескольких часов. Очень характерно «ступенеобраз­ное» возвращение сознания. Больной просыпается край­не дезориентированным: не понимает, где находится, не может определить времени суток и т. п. Сначала восста­навливается память на события далекого прошлого, за­тем на недавние события, и лишь к концу больной с трудом припоминает события, непосредственно предше­ствовавшие припадку. При этом больные часто жалуют­ся на головную боль, боли в мышцах, сонливость, плохое самочувствие.

Нередко постприпадочный сон может быть очень крат­ковременным или вообще отсутствовать, а постприпа­дочное состояние протекает с преимущественно или ис­ключительно качественными расстройствами сознания. Больной возбужден, порывается встать, куда-то идти, выполняет при этом достаточно простые и стереотипные действия (одевается, собирает вещи и т. п.).

Дифференциальная диагностика тонико-клонических припадков включает определение их типа и причины (эпи­лепсия, актуальная церебральная патология, экстремаль­ные воздействия, фебрильные судороги у детей). Генера­лизованные припадки характерны для фебрильных судо­рог и для многих форм эпилепсии с началом в детском или подростковом возрасте. Что же касается взрослых, то эпилепсия дебютирует у них в виде генерализованных

тонико-клонических припадков очень редко. Первые «не­спровоцированные» (не связанные с экстремальными воз­действиями) тонико-клонические припадки у лиц стар­ше 20 лет представляют собой в большинстве случаев парциальные с вторичной генерализацией, обусловлен­ные актуальной очаговой церебральной патологией. Если же речь идет о возможной связи тонико-клонического припадка с экстремальными воздействиями, то их мож­но рассматривать в качестве непосредственной и досто­верной причины припадка только при тяжелых формах подобных воздействий (тяжелая форма перегревания, переохлаждения, острого отравления и т. п.).

В случаях, когда развитию приступа предшествует тяжелая психогения или он развивается у лиц с функци­ональными расстройствами нервной системы, дифферен­циальный диагноз следует проводить с истерическим припадком.

П.Г. Генерализованные тонические припадки.

Припадки данного типа встречаются при эпилепсии младенческого и детского возраста. Они характеризуют­ся тонико-аксиальными мышечными спазмами длитель­ностью 5—30 с и проявляются как разгибание головы, туловища, конечностей.

П.Д. Генерализованные клонические припадки.

Ото довольно редкий вид припадков, встречающийся в большинстве случаев при некоторых формах эпилеп­сии у новорожденных. Клинически припадки проявля­ются в виде повторных генерализованных клонических судорог с утратой сознания.

П.Е. Генерализованные атонические (астатические) припадки.

Данный тип припадков наблюдается в большинстве случаев при эпилепсии у детей. Припадки характеризу­ются внезапным падением мышечного тонуса в виде падения головы вперед, опускания нижней челюсти с открыванием рта, внезапного общего падения (drop attacks). Дифференциальный диагноз проводят со слож­ными абсансами, миоклоническими припадками, паро-ксизмальными расстройствами сознания неэпилептичес­кой природы.

Классификация и клиника эпилепсии и эпилептических синдромов

В ее основе лежит разделение эпилепсии на формы заболевания по целому ряду признаков (анамнестичес­ких, клинических, нейрофизиологических, нейрорент-генологических). Эпилептические синдромы рассмат­риваются здесь как частные варианты эпилепсии, характеризующиеся совокупностью этиологических, анамнестических, клинических и параклинических при­знаков (например, синдром Веста, Леннокса-Гасто, юве-нильной миоклонической эпилепсии и т. п.). К эпилеп­тическим синдромам отнесены также эпилептические припадки при наследственно-дегенеративных заболева­ниях (специфические синдромы) и припадки, связанные с определенной ситуацией (специальные синдромы).

Различные формы эпилепсии и эпилептических син­дромов объединены в четыре группы.

I. Локально обусловленная эпилепсия и эпилепти­ческие синдромы.

Заболевание в этих случаях развивается вследствие очаговых нейронных разрядов из более или менее лока­лизованного участка одного полушария головного мозга, а клинически и электроэнцефалографически характери­зуется парциальными и/или вторично генерализованны­ми припадками.