Arta-ug.ru

Невралгия мортона или компрессионная невропатия подошвенных нервов

Неврома Мортона (невралгия Мортона)

Большинство пациентов с поперечным или продольным плоскостопием, а также с Hallux valgus, предъявляют жалобы на боли в переднем отделе стопы, усиливающиеся при ношении обуви. Нередко боли усиливаются по ночам, носят жгучий, пульсирующий характер и иррадиируют в пальцы стопы. Их причиной является неврома Мортона.

В специальной литературе известны две нозологические формы, связанные с именем Мортона и относящиеся к стопе:

    первая – стопа Мортона, или синдром недостаточности первой метатарзальной кости, при котором второй палец длиннее, чем первый, что является вариантом нормы, но создает условия для формирования молоткообразного второго пальца;
    вторая – болезнь Мортона, описана Th.G. Morton (в 1876 г.) и имеет синонимы: метатарзалгия Мортона, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома, неврома стопы, но термин «неврома Мортона» полностью отражает суть заболевания и обеспечивает взаимопонимание профессионалов.

Анализ гистологического исследования невром (Мортона) выявил следующие её особеннсти: неврома часто является результатом травмы нерва (травмы стопы), но может быть результатом и/или ишемического и/или воспалительного поражения нерва (стопы); гистологически она состоит из скоплений колб роста, спиралей Перрикончито и осевых цилиндров, имеющих различное направление и положение, по своему виду местами напоминающими пластинчатые тельца Фатера-Пачини, а местами – тельца Мейсснера; вокруг нервных элементов отмечается большое количество соединительной ткани эндопериневрия; часто обнаруживаются воспалительные инфильтраты, явления эндартериита сосудов нерва, сращение эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами, прилежащей костью; при этом, если в центральной части часто преобладают воспалительные изменения, то на периферии более развита соединительная ткань, могут встречаться перерожденные нервные волокна. В зависимости от срока существования и величины невромы признаки нервно-дистрофичского процесса различны.

С современной точки зрения, неврома Мортона формируется в результате повторяющегося механического давления поперечной межплюсневой связки на анастомоз латерального и медиального плантарного нервов – nn. plantaris lateralis et medialis (ветви большеберцового нерва – n. tibialis) во втором или третьем (или четвертом) межплюсневом пространстве (промежутке) Одновременно на обеих стопах неврома Мортона встречается очень редко. Предполагается следующий механизм формирования невром: повторяющееся давление поперечной межплюсневой связки механически травмирует анастомоз латерального и медиального плантарных нервов во втором или третьем межплюсневом пространстве, что приводит к сдавлению стволиков нервов и реактивному перерождению нервных волокон с формированием колб роста и спиралей Перрикончито, а также к разрастанию соединительной ткани эндопериневрия. Постоянная травматизация способствует формированию воспалительных инфильтратов и может приводить к сращению эпиневральной соединительной ткани с окружающими мышцами и прилежащей костью.

Рассмотрим принципы диагностики и лечения невромы Мортона. Все пациенты с невромой Мортона предъявляют жалобы на боли во втором или третьем межплюсневых пространствах. При клинической пробе со сжатием стопы во фронтальной плоскости боль усиливается, иррадиирует в пальцы, соответствующие иннервации пораженного нерва. Как правило, все пациенты отмечают, что дискомфорт и острые боли (в передней части стопы) появляются или усиливаются после того, как стопа испытывала значительные перегрузки в переднем отделе при ношении обуви (особенно тесной и неудобной, с узким носком и высокими каблуками) при ходьбе, беге, в положении стоя и уменьшаются при снятии обуви. Боль на начальном этапе развития болезни периодически возникающая, «стреляющая», в проекции 2 – 3-го или 3 – 4-го плюснефаланговых суставов. При дальнейшем развитии заболевания возникает стойкая острая жгучая боль (вплоть до потери чувствительности в области плюсны) между головками 2 – 3-й или 3 – 4-й плюсневых костей, иррадиирующая в дистальные отделы 2-го , 3-го или 4-го пальцев. Неврома Мортона может также вызывать чувство онемения, покалывания или судорожного подергивания в переднем отделе стопы. В тяжелых, запущенных случаях боль может возникнуть даже в состоянии покоя. Заболевание проявляется в основном у женщин.

Принципы диагностики. Для визуализации невромы Мортона используют УЗИ и МРТ стопы (см. далее). С целью дифференциальной диагностики (последствия травмы, остеобластокластома и др.) проводят рентгенографию стопы в двух проекциях (под нагрузкой), на которой, как правило, у всех пациентов имеются признаки продольно-поперечного плоскостопия без признаков невромы Мортона. На начальном этапе исследования также возможно проведение спиральной компьютерной томографии (СКТ) с толщиной срезов 0,5 мм с последующей мультипланарной реконструкцией. Диагностическую ценность (но не всегда достаточную) имеет магнитно-резонансная томография (МРТ), которая позволяет визуализировать неврому (Мортона) в виде участков различной интенсивности сигнала, нечетко отграниченных от окружающих тканей. Значительное преимущество в визуализации даёт применение специализированной методики МРТ с подавлением сигнала от жировой ткани, а также применение МРТ с контрастным усилением тканей гадолинеевыми препаратами. МРТ стопы в большинстве случаев позволяет поставить диагноз, но длительность исследования, необходимость использования контрастного агента и высокая стоимость делают данную методику малоприменимой. Ультразвуковое исследование (УЗИ) стопы, как и МРТ, позволяет в том же проценте случаев визуализировать различного размеры образования (в т.ч. невромы), при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому при подозрении на наличие у пациента невромы Мортона целесообразно начинать обследование не с КТ и МРТ, а с УЗИ (стопы). Для проведения УЗИ с целью выявления невромы (Мортона) применяют линейный датчик с несущей частотой 4 Гц. Следует обратить внимание на то, что по данным различных авторов, во всех случаях ложноотрицательных результатов МРТ и СКТ метод УЗИ выявлял неврому. Как правило, средний размер невром составляет в длину 1,2 ± 0,25 см, в ширину – 0,4 ± 0,25 см.

Читать еще:  Гной на большом пальце ноги

Запомните : УЗИ в настоящее время является одним из ведущих методов диагностики состояния мягкотканных структур стопы. Новые ультразвуковые технологии позволяют четко визуализировать такие анатомические структуры, как связки, сухожилия, недоступные для обычного рентгенологического исследования а также периферические нервы. Простота проведения процедуры, неинвазивность, доступность, отсутствие ионизирующего излучения, возможность динамического наблюдения в реальном времени и при этом высокая информативность ультразвукового метода при оценке дистального отдела большеберцового нерва обусловили интерес к применению этого метода.

Следует обратить внимание на следующее – недостаточная диагностическая ценность КТ и МРТ обусловлена следующими причинами:

    1 – неврома является мягкотканым образованием без признаков отложения минералов и, следовательно, не рентгеноконтрастна;
    2 – эффективность МРТ также невысокая, поскольку локализация невромы Мортона имеет определенные особенности: неврома распологается продольно, вдоль нерва, что затрудняет её визуализацию.

Принципы лечения. Самопроизвольное излечение в подобных ситуациях наблюдается редко. Как правило консервативное лечение, включающее подбор и ношение индивидуальных стелек-супинаторов, ЛФК, физиотерапию, массаж стоп и голеней, инъекции стероидных препаратов в пораженное межплюсневое пространство, -неэффективно: болевой синдром, как правило сохраняется, а если и ослабевает, то не сильно и на короткое время. Поэтому всем пациентам, рано или поздно, проводят оперативное лечение, заключающееся в ревизии межплюсневого пространства (обычно третьего или второго) с иссечением невромы и/или лигаментотомии межплюсневой связки (с направлением макропрепаратов на гистологическое исследование). В послеоперационном периоде проводят физиотерапию и анталгическую терапию (НПВС, при необходимости – антиконвульсанты). Иммобилизация стопы обычно не применяется; полная нагрузка на ногу разрешается через 3 – 4 недели после купирования болевого синдрома.

Заключение: морфологическим субстратом боли в межплюсневом пространстве на фоне плоскостопия и/или Hallux valgus является неврома Мортона; методом выбора для диагностики невром Мортона является УЗИ (рентгенологическое исследование, СКТ и МРТ имеют ограниченные возможности; при наличии УЗ-картины невромы Мортона показано оперативное лечение; профилактика невромы Мортона не всегда возможна, тем не менее, снизить риск ее образования можно изменив тип обуви (обувь не должна быть узкой, сдавливать стопу, иметь оптимальную высоту каблука), применяя подушечки (ортопедические) в месте сдавливания стопы или ортопедические стельки, в некоторых случаях рекомендуется ношение специальной ортопедической обуви, должна быть своевременная диагностика и коррекция плоскостопия и Hallux valgus.

Поражение подошвенного нерва: неврома Мортона

Неврома Мортона – это отек и утолщение нерва, расположенного в стопе.

Что такое неврома Мортона?

Если пальцы на ноге сдавливаются слишком часто и слишком долго, это может послужить причиной отека нерва, который пролегает между ними. О поражении подошвенного нерва свидетельствует боль в ноге, ухудшающаяся, если вы носите тесные ботинки или туфли на высоком каблуке.

Неврома Мортона – довольно распространенное заболевание. Чаще всего оно встречается у женщин – но только из-за привычки носить обувь на каблуках, а не из-за определенных физиологических особенностей.

Причины и симптомы невромы Мортона

Причиной невромы Мортона является раздражение, сдавливание или повреждение подошвенных нервов.

Факторы, повышающие риск развития невромы Мортона, включают:

– высокие каблуки. Ношение обуви на высоком каблуке, а также слишком тесной и плотной обуви может оказать чрезмерное давление на вашу ногу.

– определенные виды спорта. Участие в спортивных соревнованиях с высокой отдачей – таких как бег трусцой, может стать причиной травмы ног. Спорт, для которого обязательно ношение тесной обуви – например, катание на льду и скалолазание – также может стать причиной поражения подошвенного нерва.

– деформация стопы – люди с плоскостопием, выгнутыми сводами стопы и прочими патологиями находятся в группе риска.

Симптомы невромы Мортона включают очень сильную, жгучую боль в ноге, которая усиливается во время ходьбы. Чаще всего страдает нерв, расположенный между третьим и четвертым пальцами, но неврома может развиться и в другом месте.

Диагностика и лечение невромы Мортона

Обычно врач может диагностировать неврому Мортона в ходе физического осмотра. Он или она будут сжимать вашу ногу, сдавливать и стискивать пальцы вместе, чтобы узнать, ощущаете ли вы боль. Дополнительные исследования – например, рентген ноги – могут понадобиться, чтобы исключить другие возможные причины боли.

Заниматься лечением невромы Мортона можно и дома:

– перестаньте носить тесную неудобную обувь, и, тем более, обувь на высоком каблуке.

– прикладывайте лед или холодный компресс к пораженному участку на 10-15 минут не менее 3 раз в день.

– противовоспалительные средства помогут уменьшить боль и снять отек. Допускается прием ибупрофена и напроксена.

– дайте ногам отдохнуть – не занимайтесь спортом, отложите тренировки и не нагружайте стопы.

– массируйте мышцы стопы.

Если вышеперечисленные методы не помогают, врач рекомендует вам использовать специальные подушечки, которые не позволят пальцам вашей ноги сжиматься и сдавливать нерв. В некоторых случаях для лечения невромы Мортона применяются инъекции гормонов – они уменьшают воспаление и снимают отек.

Если все вышеперечисленные методы не помогают, вам могут предложить операцию, в ходе которой врач освободит сжатый нерв, или инъекцию стволовых клеток, которая также может помочь снять воспаление и отек.

Полезные свойства ромашки, о которых вы могли не знать

Как долго коронавирус может оставаться на различных поверхностях?

Можно ли стать седым за одну ночь?

4 упражнения на лестнице для тех, у кого нет времени ходить в спортзал

Какой должна быть паста, если вы хотите сохранить здоровье зубов?

Читать еще:  Боль в икре левой ноги чем лечить

Как запах, которого мы не слышим, влияет на выбор сексуального партнёра

Как правильно хранить лекарства

Дефицит серотонина – это опасно

Папилломы (бородавки) на интимных местах

Что такое пренатальный скрининг и зачем его проводят

Болезнь Мортона ( Межпальцевая неврома , Метатарзалгия Мортона , Неврома Мортона , Синдром мортоновского пальца )

Болезнь Мортона — локальное утолщение оболочки подошвенного нерва на уровне его прохождения между головками плюсневых костей, известное также как неврома Мортона. Образовавшаяся неврома приводит к появлению болей в области плюсны и двух пальцев стопы, которые провоцируются ношением сдавливающей пальцы обуви. Диагностика осуществляется на основании клинических признаков, данных рентгенографии и УЗИ стопы. Лечение консервативное (противовоспалительные, блокады, физиопроцедуры), при его неэффективности — хирургическое (резекция невриномы или рассечение межплюсневой связки).

МКБ-10

Общие сведения

Болезнь Мортона обусловлена поражением одного из общих подошвенных пальцевых нервов на уровне головок плюсневых костей, проходя между которыми, нерв может быть сдавлен поперечной межплюсневой связкой. Наиболее часто имеет место одностороннее поражение общего пальцевого нерва в 3-ем межпальцевом промежутке, реже — во 2-ом и крайне редко в 1-ом или 4-ом. Болеют преимущественно женщины. Болезнь Мортона достаточно часто встречается в практике специалистов в области неврологии, травматологии-ортопедии.

Исторически сложилось так, что заболевание носит название неврома Мортона, хотя в клиническом смысле неврома — это новообразование нерва, а при болезни Мортона имеет место локальное утолщение, а не опухоль нерва. Более состоятельным термином в отношении данной патологии является метатарзалгия — боль, локализующаяся в области головок плюсневых костей. Наряду с этим употребляются названия периневральный фиброз, межплюсневая неврома, плантарная неврома.

Причины невромы Мортона

Среди основных причин, обуславливающих возникновение невромы Мортона, ведущее место отводится чрезмерной нагрузке на передний отдел стопы. Она может быть связана с постоянным ношением обуви на высоких каблуках, использованием слишком тесной и/или неудобной обуви, неправильной походкой, избыточной массой тела (например, при ожирении), длительной ходьбой, работой в положении стоя, спортивными нагрузками. Неврома Мортона может развиться вследствие наличия деформации стопы, чаще при плоскостопии, Hallux valgus.

Различные травмы стопы (переломы, вывихи, ушибы) могут провоцировать формирование невромы Мортона в связи с непосредственным повреждением нерва, его сдавлением гематомой или в результате развития посттравматического поперечного плоскостопия. К другим провоцирующим триггерам относятся хронические инфекции стопы, бурсит или тендовагинит стопы, облитерирующий атеросклероз или облитерирующий эндартериит нижних конечностей, наличие липомы, расположенной на уровне плюсневых костей.

Указанные выше факторы оказывают раздражающее или сдавливающее воздействие на общий пальцевой нерв. В качестве ответной реакции возникает локальное уплотнение и утолщение оболочки нерва, реактивное перерождение его волокон, периневральное разрастание соединительной ткани. Хроническая травматизация может стать причиной формирования воспалительных инфильтратов и приводить к сращению эпиневральных тканей с окружающими костно-мышечными структурами.

Симптомы невромы Мортона

Наиболее характерна боль в области дистальных отделов стопы, чаще в 3-4-м пальцах. Боль характеризуется жгучим характером, иногда сопровождается «прострелами» в пальцы. В ряде случаев пациенты жалуются на дискомфорт и ощущение постороннего предмета, якобы попавшего в обувь. В начале формирования невромы Мортона болевой синдром тесно связан с ношением обуви. Пациенты отмечают значительное облегчение при снятии обуви. С течением времени указанные симптомы могут исчезать, а затем появляются снова. Обострение чаще провоцируется ношением тесной обуви.

Прогрессирование невромы Мортона приводит к трансформации болевого синдрома. Боль становится постоянной, усиливается при носке любой обуви, при ее снятии не проходит, а лишь уменьшается. Возникает онемение пальцев. Первоначально периодический характер болевого синдрома способствует тому, что пациенты обращаются к врачам уже в запущенной стадии невромы, когда консервативные терапевтические методы оказываются малоэффективны.

Диагностика невромы Мортона

Пациенты с невромой Мортона могут обращаться к неврологу, ортопеду, травматологу или подологу. Установить диагноз возможно, основываясь на клинических данных. Патогномоничным симптомом является положительная проба со сжатием стопы во фронтальной плоскости, которая характеризуется нарастанием боли и ее иррадиацией в пальцы, иннервируемые пораженным пальцевым нервом.

Для уточнения диагноза применяется рентгенография стопы, которая у большинства пациентов выявляет наличие продольно-поперечного плоскостопия. Однако рентгенография, как и КТ стопы не позволяет визуализировать невриному. При проведении МРТ невринома Мортона определяется как нечетко отграниченный участок повышенной интенсивности сигнала. Однако визуализация невриномы при помощи МРТ затруднена и может давать ложноотрицательные результаты. Оптимальным методом диагностики выступает УЗИ в области предполагаемой локализации невриномы. Инструментальные исследования также позволяют исключить наличие травматических повреждений, опухолей (хондромы, остеомы, липомы), гематом; отдифференцировать болезнь Мортона от артрита стопы и деформирующего остеоартроза.

Лечение невромы Мортона

Консервативную терапию начинают с замены обуви на более удобную, мягкую, свободную и не вызывающую перегрузки передних отделов стопы. Желательно применение ортопедических стелек, метатарзальных подушечек и разделителей для пальцев. Пациенту рекомендуется избегать длительного нахождения в положении стоя и продолжительной ходьбы. Для купирования болевого синдрома назначаются нестероидные противовоспалительные фармпрепараты (ибупрофен, нимесулид, диклофенак), производятся инъекции местных анестетиков в межпальцевые промежутки или лечебные блокады в область соответствующего плюснефалангового сустава. Активно применяется физиотерапия: магнитотерапия, иглоукалывание, лекарственный электрофорез, ударно-волновая терапия. При отсутствии или малой эффективности консервативных методов переходят к хирургическому лечению.

В отношении невромы Мортона возможно выполнение двух типов операций. Более щадящим является рассечение поперечной межплюсневой связки. Операция проводится амбулаторно, занимает не более 10 минут. Уже через пару часов после ее проведения пациент может ходить, опираясь на ногу и практически не чувствуя дискомфорта. Однако в некоторых случаях после такого вмешательства возможен рецидив болевого синдрома. Более радикальным является иссечение невромы Мортона, т. е. резекция пораженного нерва. Это операция требует больше времени, но также может проводиться в амбулаторных условиях. В послеоперационном периоде иммобилизация стопы не требуется. После выполнения операции у пациента некоторое время сохраняется онемение межпальцевого промежутка, никак не влияющее на опорную функцию стопы.

Читать еще:  Чем лечить ушиб ноги с отеком

Профилактика невромы Мортона

Предупредить формирование невромы позволяет использование удобной обуви подходящего размера. Женщинам, которые предпочитают высокий каблук, рекомендуется по вечерам проводить расслабляющие ножные ванны и массаж стоп. Важное значение имеет предупреждение плоскостопия, в том числе ношение обуви с супинатором или небольшим каблуком. Людям с формировавшимся плоскостопием или деформациями пальцев (молоткообразные пальцы стопы, Hallux valgus) следует постоянно носить специальные стельки, ортопедические вкладыши в обувь и корригирующие прокладки.

Неврома Мортона

Неврома (невринома) Мортона – это доброкачественное утолщение (фиброзное перерождение с разрастанием фиброзной ткани) в области подошвенного нерва стопы. В литературе часто упоминается под различными названиями: невринома Мортона, болезнь Мортона, синдром Мортона, метатарзалгия Мортона, невралгия Мортона, межпальцевая неврома, межплюсневая неврома, плантарная неврома, неврома стопы, синдром мортоновского пальца, неврит подошвенного нерва III и IV пальцев, периневральный фиброз.

Обычно развивается в области прохождения нерва между третьим и четвертым пальцами стопы. Реже – между вторым и третьим пальцами. Чаще развивается у женщин на одной стопе. Одновременно на обеих стопах встречается очень редко. Случаи появления невриномы Мортона в других местах встречаются крайне редко.

Причины развития невромы Мортона

  • Основной причиной развития является механический фактор – неврома Мортона связана с ненормальной функцией стопы, при которой кости плюсны сдавливают нерв, проходящий между головками 3 и 4 плюсневых костей.
  • Часто развивается на фоне поперечного плоскостопия в результате постоянного давления в области нерва.
  • Возможно развитие в результате острой травмы, гематомы, облитерирующих заболеваний нижних конечностей, хронической инфекции.
  • Нередко развиваются и при последствиях травм: после переломов плюсневых костей или из-за развития посттравматического поперечного плоскостопия.
  • В результате значительных перегрузок в переднем отделе стопы во время ходьбы, стояния, прыжков или бега.
  • Тесная обувь может сдавливать нерв между пальцами, вызывая дискомфорт и острую боль.
  • Обувь с узким носком и высокими каблуками часто способствует развитию невромы.
  • Также причиной могут быть и опухоли.
  • Существует множество других причин, приводящих к раздражению нерва и, как следствие, развитию невромы Мортона: изменения в строении нерва, липомы, воспаление сумок и т.д.

Проявления невромы Мортона

При развитии утолщения в области нерва, окружающие кости и связки начинают давить на него, в результате чего возникает его раздражение и воспаление. При осмотре больной стопы внешних изменений может и не быть. В начале заболевания больные жалуются на онемение, ноющие боли, жжение, покалывания и дискомфорт в области пальцев стопы, зависящие от типа обуви. В некоторых случаях может возникать ощущение инородного тела между пальцами. Симптомы могут то увеличиваться, то уменьшаться в течении многих лет, и обостряться при ношении тесной обуви. Обычно такая боль ощущается во время ходьбы и проходит после снятия обуви и разминания пальцев и стопы.

При прогрессировании заболевания жгучие и стреляющие боли становятся постоянными, распространяются к кончикам пальцев, возникают независимо от типа обуви. Характерным для невромы Мортона является усиление боли при сжатии стопы в поперечном направлении. Чем больше давность заболевания, тем сильнее выражены боли в области третьего межпальцевого промежутка у основания III и IV пальцев.

Диагностика болезни Мортона

Наиболее достоверным методом дифференциальной диагностики невромы Мортона является ультразвуковое исследование или МРТ (КТ, ЯМР).

Лечение невромы Мортона

Лечение может быть как консервативным, так и оперативным. Консервативное лечение невромы Мортона направлено на разгрузку проблемного участка пальцевого нерва и имеет успех только в начале заболевания, когда еще отсутствуют необратимые изменения в подошвенных нервах.

  • Ношение не тесной, свободной обуви с широким носком и низким каблуком.
  • Применение ортопедических метатарзальных подушечек в месте сдавления стопы.
  • Ортопедические супинаторы.
  • Ортопедические приспособления для снижения нагрузки на область поражённых суставов.
  • В некоторых случаях рекомендуется ношение специальной ортопедической обуви.
  • Для снятия воспаления и болевого синдрома назначаются обычно нестероидные противовоспалительные препараты.
  • Инъекции в болезненные межпальцевые промежутки местноанестезирующего средства.
  • Инъекции в полости плюснефаланговых суставов.

При малоэффективности данных методов лечения, можно применить введение стероидных препаратов в сочетании с местным анестетиком в область невромы.

Если консервативное лечение, проводимое в течение нескольких месяцев, не приводит к положительному результату, то прибегают к оперативному вмешательству, которое заключается в иссечении изменённого участка нервного ствола. При этом необходимо в обязательном порядке произвести расширение пространства, в котором проходят нервы. Операция проводится обычно под местной анестезией в амбулаторных условиях. Доступ осуществляется с тыльной или подошвенной стороны. Необходимо помнить, что при этом иссекается часть нерва вместе с невромой, и после операции может остаться небольшой участок онемения. При своевременном и правильном лечении прогноз благоприятный.

Важно не перепутать нерв с сухожилием червеобразных мышц или артерией, которая идет дорсально и прилежит к нерву.

Благодаря малоинвазивной и малотравматичной технике операции пациент активизируется на следующий день после операции, и постепенно увеличивает нагрузку на ногу по мере уменьшения болевого синдрома и отека, при этом обязательно ношение разгрузочных стелек или полустелек.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector