Ревматоидный артрит критерии диагностики
Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания
М. В. ГОЛОВИЗНИН, доцент кафедры внутренних болезней стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета
Перспективы связаны с иммуноактивной терапией
Ревматоидный артрит (РА) является наиболее распространенным заболеванием соединительной ткани. Оно неуклонно прогрессирует, рано приводит к утрате трудоспособности и снижает продолжительность и качество жизни пациентов. В первые 3 года болезни трудоспособность утрачивают 37,5% больных, а через 5 лет более чем 50% больных РА уже не способны продолжать работу.
Возможности улучшения прогноза при РА связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах. Минимальная продолжительность этого периода времени составляет около 3 месяцев с момента дебюта болезни. Однако на практике почти в половине случаев диагноз РА ставится больным лишь тогда, когда у них выявляются рентгенологические признаки достоверных, а следовательно, уже необратимых, суставных деструкций. Причин несвоевременной постановки диагноза РА на этапе первой врачебной помощи несколько.
Главной является недостаточное знаком-ство докторов общей практики с дифференциальным диагнозом заболеваний суставов. РА и другие ревматические болезни схожи на начальных этапах развития. Современная медицина пока не располагает абсолютным критерием, позволяющим на 100% отличать РА от другой суставной патологии. В связи с этим диагноз РА ставится по совокупности признаков, каждый из которых имеет различную степень достоверности. Для диагностики РА повсеместно применяют предложенные в 1987 году Американской коллегией ревматологов (AКР) классификационные критерии (табл.). Критерии 1—4 должны наблюдаться не менее 6 недель. Диагноз РА устанавливается при наличии не менее 4 критериев. Чувствительность критериев — 91,2%, специфичность — 89,3%. В развернутой стадии болезни эти критерии действительно имеют высокую чувствительность и специфичность (около 90%).
Ранняя диагностика крайне важна
Однако при раннем РА эффективность диагностики гораздо ниже. Например, подкожные ревматоидные узелки редко выявляются на первом году заболевания. Рентгенологические изменения в ранние сроки РА неспецифичны или могут отсутствовать. То же относится и к присутствию у пациентов в крови ревматоидного фактора. Тогда основное значение в постановке диагноза имеет симметричный артрит с вовлечением кисти и запястья, сопровождающийся продолжительной утренней скованностью.
Относительно последнего признака мы хотели бы заострить внимание читателя. Скованность — тугоподвижность суставов, связанная со снижением уровня эндогенных кортикостероидов в утренние часы, а не боль является достоверным диагностическим критерием РА.
По данным зарубежных исследователей, одной из главных причин отсроченной постановки диагноза РА является позднее направление больного к ревматологу. Для уменьшения потери времени на этапе первичного контакта с врачом общей практики и своевременного направления пациента к ревматологу Emery P. и соавт. (2002 г.) предложили критерии «впервые выявленного» РА (см. табл.).
Эти признаки не являются основанием для достоверного диагноза, однако достаточно хотя бы одного из этих критериев, чтобы направить пациента к ревматологу, который должен провести анализ характера и длительности суставного синдрома, выявить возможные внесуставные проявления РА, провести лабораторные и инструментальные исследования. Следует также иметь в виду, что ранний РА характеризуется наличием «доклинического периода» у 71%, частым началом с моноолигоартритом (70%), «масками» остеоартроза (26,2%), реактивного артрита (23,8%), подагры (4,6).
Следующий этап — признаки воспаления
Лабораторные признаки РА — следующий этап алгоритма, это, конечно, признаки воспаления. Однако оценка СОЭ, С-реактивного белка (СРБ), белковых фракций имеет второстепенное значение в диагностическом процессе на ранних этапах. И отсутствие их изменений не должно препятствовать постановке диагноза. В первые 2—3 месяца величины этих параметров не менее чем у 50% больных не выходят за пределы нормы. Кроме того, изменения острофазовых показателей типичны и для других заболеваний суставов.
Тем не менее дебют РА у лиц пожилого возраста (старше 55 лет) сопровождается выраженной клинико-лабораторной активностью болезни — высоким уровнем СОЭ, СРБ, альфа 2 и гамма-глобулинов. В клиническом течении преобладает острое начало с лихорадочным синдромом без четкого продромального периода, стойкий полиартрит, нередко торпидный к терапии. Вышесказанное важно и потому, что эти проявления манифестируют на фоне уже имеющихся других суставных заболеваний, в первую очередь, остеоартроза, что также затрудняет верификацию РА, традиционно считающегося «болезнью молодого возраста». Именно высокие, нетипичные для остеоартроза, показатели СОЭ и уровня острофазовых белков должны навести врача на мысль о дебюте РА у пожилого больного.
Большее значение имеет обнаружение в крови ревматоидного фактора (РФ) в диагностических титрах. Однако примерно у 20% больных РА РФ в сыворотке крови отсутствует. Кроме того, РФ обнаруживают примерно у 5% здоровых людей, у 5—25% лиц пожилого возраста, а также у значительного числа больных с хроническими заболеваниями (системной красной волчанкой, системной склеродермией и др.).
Иммунологический тест улучшил диагностику
Указанных ограничений лишен недавно внедренный в клиническую практику новый иммунологический тест — определение антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ЦЦП-АТ), что повысило эффективность лабораторной диагностики РА на ранних стадиях. У больных с РА было выявлено несколько аутоантител, направленных против белков, содержащих цитруллин. Первым таким аутоантителом был антиперинуклеарный фактор. Специфичность анти-ЦЦП-АТ при диагностике РА на ранних стадиях составляет 86%, комбинации анти-ЦЦП-АТ + СОЭ — 95%, анти-ЦЦП-АТ + РФ — 91%, анти-ЦЦП-АТ + СРБ — 97%, анти-ЦЦП-АТ + полиартрикулярная боль — 95%, анти-ЦЦП-АТ + утренняя скованность — 99%. Особенно диагностически значимо определение анти-ЦЦП-АТ у лиц с низкими титрами ревматоидного фактора.
Рентгенография суставов — достоверный, но на ранних стадиях заболевания имеющий низкую диагностическую ценность, метод исследования. Околосуставной остеопороз как признак первой рентгенологической стадии РА развивается как минимум в течение нескольких недель. А костные эрозии и узуры — наиболее важный симптом РА — являются поздним признаком и могут обнаруживаться лишь спустя много месяцев. Тем не менее рентгенография суставов обязательна при любом подозрении на РА.
В первую очередь выполняется снимок кистей вне зависимости от степени субъективных и объективных признаков их поражения. Эрозии и сужение суставной щели проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей рук наиболее типичны для РА. Они могут прогрессировать субклинически и, следовательно, их обнаружение дополняет картину даже при нерезко выраженных признаках воспаления. Рентгенологические изменения в крупных суставах считаются менее специфичными для РА. Тем не менее, особенно при серонегативных формах болезни, исследование костей таза может быть диагностически значимым.
На ранних стадиях РА наиболее чувствительным методом для выявления диагностически значимых изменений в суставах является МРТ. Этот метод позволяет обнаружить изменения в мягких тканях. Более доступным для клинической практики является метод допплеровского ультразвукового исследования суставов, который, как и МРТ, обладает большей, по сравнению с рентгенографией, чувствительностью в выявлении характерных для РА изменений в суставах. В первые месяцы заболевания, помимо визуализации синовита и тендовагинита, большое значение для постановки диагноза имеет обнаружение паннуса, который выглядит как гроздевидное утолщение синовиальной оболочки до 4—6 мм с усиленной васкуляризацией. На поздних стадиях толщина паннуса может достигать 10—12 мм, при этом выраженность его васкуляризации значительно варьирует. Этот метод имеет преимущества при исследовании плечевых и тазобедренных суставов, хуже доступных для физикального обследования. При других распространенных заболеваниях суставов (реактивных артритах, остеоартрозе) паннус не образуется. Напротив, в суставах характерен синдром «минус ткань», когда визуализация фиксирует разрушение хряща, расширение суставной щели и дефекты костной ткани без наличия пролиферирующей синовии.
Итак, дебют РА возможен как в молодом, так и в пожилом возрасте. В последнем случае болезнь имеет более агрессивный и прогностически менее благоприятный характер. Как мы показали выше, «классические» критерии диагностики РА на ранних стадиях имеют существенные дополнения. Оценка уровня антицитруллиновых антител, подключение ультразвукового и МРТ-исследования суставов расширяют возможности ранней диагностики этого тяжелого и социально значимого заболевания.
Диагностика ревматоидного артрита на ранних стадиях представляет самостоятельную клиническую проблему, которая является ключевой для своевременного назначения препаратов, предотвращающих прогрессирование болезни.
Перспективы улучшения прогноза при ревматоидном артрите связаны с применением адекватной иммуноактивной терапии до начала развития деструктивного процесса в суставах.
Критерии ревматоидного артрита
Среди заболеваний суставов, артрит сегодня занимает лидирующие позиции. Говоря о нём, понимают воспалительный процесс, протекающий в сочленениях. Есть несколько разновидностей патологии, и одной из наиболее сложных называют ревматоидный артрит. В большинстве случаев его диагностируют у пациентов старше 50-55 лет. Появление первых признаков болезни требует срочного принятия адекватных мер, т.к. отсутствие лечения приводит к деформации сустава и утрате подвижности, т.е. к инвалидности.
Ревматоидный артрит и критерии диагностирования
В 1987 году Американская ревматологическая ассоциация описала характерные особенности заболевания, которые стали основными диагностическими критериями ревматоидного артрита. В их число вошли следующие:
- ощущение утренней скованности в суставах или прилегающих к ним тканей, которая появляется сразу после пробуждения и может сохраняться от нескольких минут до часа;
- появление припухлости околосуставных мягких тканей или выпота (излияния), причем, одновременно в трёх сочленениях (это может быть голеностопный, локтевой, запястный, пястно-фаланговый);
- симметричное одновременное поражение двух суставов с разных сторон, например, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых;
- возникновение припухлостей в суставной группе (это могут быть лучезапястные, пястно-фаланговые сочленения, проксимальные межфаланговые);
- образование специфических подкожных (ревматоидных) узелков на выступающих зонах тела, в области сочленений;
- ревматоидный фактор. Это лабораторный критерий диагностики ревматоидного артрита, который выявляют в результате проведения анализа сыворотки крови в виде повышенных показателей значения;
- внутренние изменения, которые заметны при проведении рентгенографического обследования. Здесь речь идет о типичных для данного вида болезни изменениях в виде костных эрозий, ярко выраженного проявления околосуставного остеопороза.
Характерно, что наличие любых четырёх и более из перечисленных выше критериев ревматоидного артрита до 2010 года считалось основанием для постановки окончательного диагноза, при условии их сохранения не менее шести недель. При этом чувствительность должна дотягивать до 91,2%, а специфичность – около 89%.
Такую же картину в части постановки диагноза ревматоидный артрит по характерным критериям продолжают и сейчас описывать некоторые справочники. Однако нужно учитывать внесенные изменения и поправки, говорящие о том, что врач может диагностировать заболевание, если соблюдены следующие условия:
- при осмотре у пациента выявлен отек в области хотя бы одного сочленения;
- методом исключения отброшена вероятность развития иной патологии, сопровождающейся изменениями области суставов. Обязательно проводится дифференциальная диагностика, например, с подагрой, системной красной волчанкой;
- при диагностическом обследовании набрано шесть и выше баллов из десяти возможных по позициям, описывающим характерные особенности болезни.
Отдельно в новых критериях ревматоидного артрита учитываются группы суставов: крупные, мелкие, исключения (I запястно-пястные и I плюснефаланговые, дистальные межфаланговые).
Критерии диагностики ревматоидного артрита
Диагностические критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010)
| Категории | Характеристика | Баллы |
| 1 большой сустав | ||
| 2-10 больших суставов | 1 | |
| 1-3 малых суставов. | 2 | |
| 4-10 малых суставов. | 3 | |
| 4 | ||
| Отрицательные РФ и АЦП | ||
| Слабо+ тесты на РФ или АЦП | 1 | |
| Высоко+ тесты на РФ или АЦП | 2 | |
| Нормальный С-реактивный белок и СОЭ | ||
| Аномальные С-реактивный белок и СОЭ | 1 | |
Диагностические критерии ревматоидного артрита
Утренняя скованностьУтренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения (в течение 6 нед и более) Артрит трёх и более суставных областейПрипухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в трёх или более областях из 14 следующих: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6 нед и более) Артрит суставов кистейПрипухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 нед и более) Симметричное поражениеОдновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14 названных (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов) (в течение 6 нед и более) Ревматоидные узелкиПодкожные узелки, расположенные над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом Ревматоидный факторПовышенный уровень РФ в сыворотке крови (определение проводят любым методом, дающим положительный результат не более чем у 5% здоровых людей) Рентгенологические измененияИзменения, характерные для ревматоидного артрита, на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов в прямой проекции, включающие костные эрозии или значительную декальцификацию костей в поражённых суставах или околосуставных областях (изолированные изменения, характерные для остеоартроза, не учитывают) У пациента диагностируют ревматоидный артрит, если выявлено как минимум 4 из 7 приведённых выше критериев, при этом следует подчеркнуть, что первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 нед. Эти критерии разрабатывали для эпидемиологических и клинических исследований. В связи с этим они обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью и не могут быть использованы для ранней диагностики ревматоидного артрита. Следует обратить внимание, что 5 из 7 критериев клинические и их выявляют при осмотре пациента. В то же время понятна необходимость объективного подхода: припухлость должна быть отчётливой, ее оценивает врач, при этом только анамнестических указаний и жалоб пациента на боли явно недостаточно. Основные звенья патогенезаРевматоидный артрит — аутоиммунная патология. Это значит, что его развитие связано с повышенной активностью иммунной системы и нарушением иммунного ответа. Организм вырабатывает антитела против собственных клеток, которые выступают в роли антигена. Страдают при этом клетки суставов и хрящей. Антитело оседает на их поверхности и вызывает воспаление. Еще один механизм — иммунокомплексный. Происходит образование аутоантител против собственных иммуноглобулинов. Эти антитела способствуют образованию ревматоидного фактора. Знание этого показателя очень важно для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита, так как он специфичен для болезней аутоиммунного характера. При таких патологиях, как, например, подагра или остеоартроз, ревматоидный фактор не образуется. Ревматоидный фактор вместе с иммуноглобулином составляет иммунные комплексы, которые поражают суставы, хрящи, кости. Роль ревматоидного артрита в современном обществе
Болезнь встречается у людей всех возрастов, но чаще всего – у лиц 35-55 лет. Обострения РА приводят к ограничению трудоспособности, его тяжелое течение – к инвалидности. Это влечет за собой колоссальные экономические потери. Поэтому ревматоидный артрит является не только медицинской, но и социальной проблемой. Ревматоидный артрит: причины, симптомы, диагностика и лечение (продолжение. )Быстро прогрессирующее течение характеризуется высокой активностью патологического процесса с образованием костных эрозий, деформаций суставов или вовлечением внутренних органов в течение первого года болезни. При быстро прогрессирующем течении деформация пораженных суставов заметно увеличивается, более 3 новых суставов вовлекаются в процесс, рентгенологическая стадия увеличивается на две ступени, функция суставов ухудшается на 50%. Течение без заметного прогрессирования сопровождается слабо выраженным полиартритом с незначительной, но стойкой деформацией мелких суставов кистей. Заболевание заметно не прогрессирует в течение нескольких лет. Деформация суставов незначительна. Лабораторные признаки активности слабо выражены. Однако у ряда пациентов течение ревматоидного артрита может переходить из одного описанного варианта в другой. Степени активности ревматоидного артритаI степень (минимальная активность). Небольшие боли в суставах, непродолжительная скованность по утрам (до 30 минут), незначительные экссудативные явления в суставах, температура кожи над суставами нормальная или несколько повышена. СОЭ повышена до 20 мм/ч, количество лейкоцитов в крови нормальное, уровень альфа-2-глобулинов повышен до 12%, СРП+, показатели фибриногена, сиаловых кислот несколько повышены. II степень (средняя активность). Боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до полудня, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над суставами умеренная. Поражение внутренних органов выражено нечетко, температура тела субфебрильная. СОЭ повышена – от 25 до 40 мм/ч, количество лейкоцитов в крови 8-10×10 9 /л, содержание альфа 2-глобулинов увеличено до 15%. СРП ++, заметно повышены уровни сиаловых кислот, фибриногена. III степень (высокая активность). Сильные боли в покое, выраженные экссудативные явления в суставах (значительная припухлость, гиперемия и повышение температуры кожи), скованность в течение всего дня, выраженное ограничение подвижности. Функциональные нарушения (ФН) опорно-двигательного аппарата ФН I – незначительное ограничение движений в суставах, ощущение небольшой скованности по утрам; профессиональная пригодность обычно сохранена, но несколько ограничена (противопоказана тяжелая работа). ФН II – ограничение движений в суставах, стойкие контрактуры, затрудняется самообслуживание, профессиональная пригодность обычно потеряна. ФН III – тугоподвижность либо полное отсутствие движений в суставах, потеряна способность самообслуживания, больной нуждается в постоянном уходе. Диагностические критерииВ настоящее время рекомендуется пользоваться диагностическими критериями, предложенными американской ревматологической ассоциацией (АРА) в 1987 г. Диагностические критерии ревматоидного артрита (АРА, 1987) Диагноз ревматоидного артрита выставляется при наличии 4-х из 7 указанных критериев, причем критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель. Информативность диагностических критериев повышается при использовании дополнительных тестов: исследование синовиальной жидкости, морфологическое исследование синовиальной оболочки. В диагностическом отношении наиболее важны следующие симптомы: стойкий полиартрит с симметричным поражением пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых (особенно II и III пальцев) и плюснефаланговых суставов, постепенное прогрессирование суставного синдрома с вовлечением новых суставов; костные эрозии на рентгенограммах; стойкое наличие РФ в крови; подкожные ревматоидные узелки. Лабораторные данныеОбщий анализ крови: признаки умеренной нормохромной анемии (уровень гемоглобина в крови не ниже 90 г/л), при высокой активности и большой длительности заболевания анемия более выражена (возможно снижение до 35-40 г/л). Количество лейкоцитов и величина СОЭ зависят от степени активности процесса. При длительном течении ревматоидного артрита возможна лейкопения. Лейкоцитарная формула изменяется при тяжелых формах ревматоидного артрита с васкулитом, перикардитом, легочным фиброзом, ревматоидным нодулезом, при синдроме Стилла у взрослых (при этих вариантах наблюдается сдвиг влево), а также при синдроме Фелти (лейкопения, нейтропения). Наиболее важный и закономерно изменяющийся показатель – повышение СОЭ. Биохимические исследования неспецифичны и используются для установления степени активности воспалительного процесса. Выявляются диспротеинемия – уменьшение уровня альбуминов и увеличение глобулинов, прежде всего альфа1- и альфа2, a также у-глобулинов, повышение содержания фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот в зависимости от активности процесса. Повышение С-реактивного белка отмечается в активной фазе болезни у 77% больных. Он вырабатывается гепатоцитами под влиянием интерлейкина-6, синтез которого индуцируется интерлейкином-1, фактором некроза опухолей. Иммунологические исследования крови: наличие РФ. Определяется с помощью реакции Волера-Роуза, латекс-теста, дерматоловой пробы. Реакция Волера-Роуза основана на способности сыворотки больного РА вывать агглютинацию сенсибилизированных бараньих эритроцитов, считается положительной с титра 1 : 32. Латекс-тест и дерматоловая проба заключаются в способности РФ склеивать нагруженные человеческим глобулином частицы латекса и дерматола. Положительны, начиная с титра 1 : 20. Исследовать РФ рекомендуется параллельно в двух реакциях; в раннем периоде ревматоидного артрита (до 6 мес) РФ не определяется; часто снижение количества Т-лимфоцитов, Т-супрессорной функции, дисиммуноглобулинемия; характерно повышение уровня криоглобулинов; криоглобулинемия обнаруживается у 30-50% больных, обычно при висцеропатиях, синдроме Фелти, васкулите; ЦИК обнаруживаются в крови у 30-50% больных; обнаружение в крови антикератиновых антител специфично для ревматоидного артрита; LE-клетки обнаруживаются в крови у 8-27% больных, антинуклеарный фактор – у 3-14% больных, антирибосомальные антитела – в 30% случаев.   Загрузка...
Сохранить себе в:
Похожие публикации
detector Для любых предложений по сайту: [email protected]
|
