Дистрофическая дисплазия

Особенности лечения деформаций суставов нижней конечности при диастрофической дисплазии

Деформации суставов при диастрофической дисплазии (ДД) прогрессируют и трансформируются с возрастом. По мнению ряда авторов, это связано с генетически обусловленным нарушением роста костей. Однако особенности и возрастная динамика этих деформаций изучены недостаточно подробно, что затрудняет выбор оптимальных методов лечения и сказывается на его эффективности.

Целью работы было изучение возрастной эволюции деформаций нижних конечностей при диастрофической дисплазии и оценка эффективности различных методов консервативного и оперативного их лечения. Под наблюдением находился 21 ребенок с диастрофической дисплазией. Им было выполнено 145 операций на нижних конечностях. Срок наблюдения составлял от 1 года до 20 лет.

Установлено, что деформации при диастрофической дисплазии существенно отличаются от таковых при других заболеваниях. В тазобедренных суставах в 30% случаев при рождении имелась coxa vara, а у большинства остальных детей – подвывихи и вывихи. С возрастом наблюдались быстрое разрушение крыши вертлужной впадины, асептические некрозы головок бедренных костей и развитие подвывихов и вывихов даже в тех случаях, где первоначально они отсутствовали. Кроме того, прогрессировали деформации бедренной кости в местах прикрепления к ней крупных мышечных групп. В коленных суставах контрактуры сочетались с задне-наружными и наружно-ротационными подвывихами костей голени и вывихами (подвывихами) надколенника. С возрастом подвывихи и снижение высоты эпифизов прогрессировали, менялась форма мыщелков бедренной кости и межмыщелковой ямки, в участках перегрузки появлялись деформации ядер оссификации, а в дальнейшем – и самих эпифизов, изменялась форма зон роста. Особенностями косолапости при диастрофической дисплазии были резко выраженный передний подвывих в голеностопном суставе и задний – в подтаранном, несоответствие размеров вилки голеностопного сустава размерам таранной кости, добавочные клиновидные кости, тяжелые подвывихи (вывихи) в 1 клиновидно-фаланговом суставе. Кавусная деформация формировалась в основном не за счет Шопарова сустава, а за счет ладьевидно-клиновидных.

Более чем у трети больных наблюдалось атипичное прикрепление большеберцовых мышц. Деформация диафизов плюсневых костей появлялась после 3-5 лет, а фаланг – еще на 1-2 года позже. В целом, создавалось впечатление, что прогрессирование всех деформаций было связано не только с нарушениями роста, но и с трансформацией кости под влиянием статической нагрузки и тяги мышц на фоне низкой толерантности кости к нагрузке.

Консервативное лечение вывихов, подвывихов и контрактур, в том числе этапными гипсовыми повязками, было мало эффективно, сопровождалось развитием вторичных деформаций и асептических некрозов эпифизов в местах компрессии. Это свидетельствовало о необходимости раннего хирургического лечения, до развития грубых костных деформаций. Традиционные его методики не обеспечивали стабильного результата, так как не предусматривали раннего целенаправленного выявления и коррекции подвывихов, костных деформаций и атипичного прикрепления мышц. При умеренной инконгруентности суставных поверхностей после устранения подвывиха требовалась пластика связочного аппарата, при выраженной – это не предотвращало рецидива, вмешательство приходилось дополнять клиновидными остеотомиями костей или моделирующими резекциями эпифизов. Из-за низкой толерантности кости к нагрузке был повышен риск переломов и остеоэпифизеолизов при использовании этапных гипсовых повязок в послеоперационном периоде, а так же прорезывания спиц при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов. Компрессия в суставе, на фоне выраженного деформирующего артроза, способствовала развитию тугоподвижности в нем. а при вправление в вилку голеностопного сустава таранной кости – к ее асептическому некрозу. При несоответствии их размеров вправление было не стабильным, что определяло показания к моделирующей резекции таранной кости или, предпочтительно, кастрагалэктомии.

Учет данных особенностей и использование модифицированных хирургических методик, предусматривающих, в частности, декомпрессию пораженных суставов, позволили существенно уменьшить число осложнений и повысить эффективность оперативного лечения.

Лапкин Ю.А., Конюхов М.П.
ФГУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера Росздрава», г. Санкт-Петербург

Дистрофическая дисплазия

Гипофосфатазия представляет собой редко встречающуюся аутосомно-рецессивную наследственную патологию, которая характеризуется деминерализацией костей и низким уровнем щелочной фосфатазы в сыворотке крови и других тканях. Действие щелочной фосфатазы на пирофосфаты и другие сложные фосфоэфиры приводит к накоплению неорганических фосфатов, которые важны для формирования костных трабекул. Непрочность костей при этом заболевании как раз и является результатом их недостаточного развития.

Гипофосфатазия подразделяется в три клинических типа в зависимости от возраста, когда начинается заболевание: врожденно-неонатальная, детская и гипофосфатазия взрослых. Врожденно-неонатальная и в большинстве случаев детская формы имеют аутосомно-рецессивный тип наследования, в то время как взрослая форма – аутосомно-доминантнантный.
При врожденно-неонатальном варианте этой патологии часто происходит антенатальная гибель плода или смерть новорожденного.

Плоды с врожденной гипофосфатазией имеют генерализованную деминерализацию скелета с укорочением и искривлением длинных трубчатых костей. Имеют место многочисленные переломы. Отмечается деминерализация свода черепа, что приводит к деформации формы головы, если оказывать на нее внешнее давление. Этот эхографический признак также может выявляться в некоторых случаях несовершенного остеогенеза II типа и ахондрогенеза 1А типа.

В литературе имеются указания на пренатальную диагностику этого заболевания с помощью ультразвукового исследования и анализа уровня щелочной фосфатазой в ткани ворсин хориона и культуре клеток амниотической жидкости. Измерение щелочной фосфатазы в собственно амниотической жидкости не является надежным методом диагностики гипофосфатазии, потому что основная доля этого фермента в околоплодных водах обусловлена функционированием желудочно-кишечного тракта плода.

Ферменты, патология которых возникает при гипофосфатазии, представлены щелочной фосфатазой печени и костей и обусловливают только 16% от общей ферментативной активности околоплодных вод.

В настоящее время стало возможным проводить пренатальную диагностику детского типа гипофосфатазии с помощью молекулярно-генетического исследования ткани ворсин хориона. Имеется описание случая, когда при обследовании новорожденного с этим заболеванием была выявлена миссенс-мутация.

Диастрофическая дисплазия является аутосомно-рецессивным заболеванием, которое характеризуется микромелией, косолапостью, пороками развития кистей, многократными сгибательными контрактурами суставов и сколиозом. Вследствие вариабельности фенотипических проявлений его диагностика при рождении может оказаться затруднительной, и в случаях с умеренной выраженностью патологии диагноз устанавливается позднее.

Клинические проявления включают укорочение конечностей ризомелическоготипа, контрактуры, пороки кистей с установкой их больших пальцев в положении отведения (большой палец «путешественника автостопом» – hitchhiker thumb) и тяжелая форма аномальной установки стоп по типу «конской стопы».

Структуры головы обычно бывают не изменены, но могут наблюдаться микрогнатия и расщелина неба. Данный тип дисплазии сопровождается генерализованной патологией хрящевой ткани с нарушением состояния ее межклеточного вещества и формированием соединительнотканных рубцов с их последующей оссификацией. Именно последний процесс обусловливает формирование контрактур. Данное заболевание возникает в результате мутаций гена DTDST, в результате которых нарушается фосфорилирование протеогликанов.

Хондродисплазии: классификация, нарушения, диагностика, лечение

Это группа наследственных заболеваний опорно-двигательного аппарата, которые часто проявляются карликовостью и нарушениями пропорций тела.

У некоторых больных рост и телосложение нормальные, но имеются характерные изменения глаз или расщелина неба, часто встречающиеся и у более тяжелых больных.

Нередко развиваются дегенеративные изменения суставов, поэтому легкие формы хондродисплазий у взрослых трудно отличить от генерализованного деформирующего остеоартроза.

Некоторые авторы предпочитают называть эту группу болезней скелетными дисплазиями, но термин «хондродисплазии» более распространен.

Классификация

Выделено более 150 типов хондродисплазий, составляющих 8 основных групп.

Группа ахондроплазии

• Ахондроплазия
• Гипохондроплазия
• Танатофорная дисплазия

Спондилоэпифизарные дисплазии

• Ахондрогенез, тип IA (тип Хьюстона—Харриса)
• Ахондрогенез, тип IB (тип Фраккаро)
• Ахондрогенез, тип II (тип Пантера—Салдино)
• Гипохондрогенез
• Врожденная спондилоэпифизарная дисплазия Спондилоэпиметафизарная дисплазия, тип Страдвика (синдром Страдвика)
• Синдром Стиклера
• Дисплазия Книста

Точечные хондродисплазии

• Ризомелическая точечная хондродисплазия
• Точечная хондродисплазия Конради—Хюнермана (аутосомно-доминантная)
• Х-сцепленная доминантная точечная хондродисплазия
• Х-сцепленная рецессивная точечная хондродисплазия

Синдромы коротких ребер

• Хондроэктодермальная дисплазия (синдром Эллиса—ван Кревельда)
• Асфиктическая дисплазия грудной клетки
• Синдром коротких ребер, тип I (синдром коротких ребер — полидактилии, тип Салдино—Нунан)
• Синдром коротких ребер, тип II (синдром коротких ребер — полидактилии, тип Маевского)

Метатропные дисплазии

• Метатропная дисплазия
• Легкие формы метатропной дисплазии

Метафизарные хондродисплазии

• Метафизарная хондродисплазия, тип Янсена
• Метафизарная хондродисплазия, тип Шмида
• Метафизарная хондродисплазия, тип Мак-Кьюосика

Брахиолмия

• Брахиолмия I типа
• Брахиолмия II типа
• Брахиолмия III типа

Периферические дизостозы

• Периферический дизостоз
• Акродизостоз
• Трихо-рино-фалангеальный синдром, тип I
• Трихо-рино-фалангеальный синдром, тип II (синдром Лангера— Гидиона)

Выделяют хондродисплазии, приводящие к смерти (танатофорные), вызывающие искривление костей (диастрофические), поражающие метафизы (метафизарные), поражающие эпифизы (эпифизарные) и другие.

Некоторые хондродисплазии названы по имени первого или наиболее подробно описанного больного.

Тяжелые формы хондродисплазий сопровождаются выраженной деформацией большинства хрящевых структур и поражением глаз.

Легкие формы классифицировать труднее. Основные симптомы хондродисплазий — катаракта, дегенерация стекловидного тела, отслойка сетчатки, высокий лоб, гипоплазия лицевых костей, расщелина неба, короткие тонкие конечности и выраженная деформация эпифизов, метафизов и суставных поверхностей.

Распространенность

Хотя точная распространенность большинства хондродисплазий неизвестна, возможно, что это одни из самых частых наследственных болезней соединительной ткани: распространенность синдрома Стиклера типа I (артроофтальмопатии), например, достигает 1:10 000.

Молекулярные нарушения

Первые мутации при хондродисплазиях были выявлены в гене COL2A1, кодирующем коллаген II типа — основного белка хрящевой ткани. Всего в этом гене выявлено более 40 мутаций, вызывающих различные хондродисплазии.

Мутации гена COL2A1 обнаружены примерно у 20% больных с тяжелыми и среднетяжелыми хондродисплазиями и у 2% больных с ранним генерализованным деформирующим остеоартрозом. Сходная клиническая картина может быть вызвана также мутациями других генов: трех других типов коллагена, входящих в состав хряща; факторов роста; рецепторов факторов роста; факторов транскрипции.

Число описанных мутаций не отражает реальной генетической гетерогенности той или иной болезни: оно зависит от сложности структуры гена, технических трудностей, доступности больших семей для генодиагностики и интенсивности исследовательской работы. Очевидно, будут выявлены новые мутации.

Мутации гена COL2A1 приводят к дефектам проколлагена II типа. Большинство из 40 известных таких мутаций вызывают тяжелые хондродисплазии, такие, как ахондрогенез типа II (тип Лангера—Салдино) и дисплазия Книста. Однако мутации этого гена обнаружены и в некоторых семьях, члены которых в детстве были здоровы, но в зрелом возрасте у них появились симптомы деформирующего остеоартроза (боль, скованность и дегенеративные изменения суставов).

Наследственные дефекты проколлагена II типа сходны с дефектами проколлагенов I и III типов, и при них так же трудно установить соответствие генотипа и фенотипа. Тем не менее известно, что мутации, вызывающие образование терминирующего кодона и синтез укороченного белка, приводят к синдрому Стиклера типа I (артроофтальмопатии).

При деформирующем остеоартрозе с легкой формой хондродисплазии обнаружены мутации, приводящие к замене аргинина на цистеин в положении Y повторяющейся последовательности -Гли-X-Y-.

При метафизарной хондродисплазии (тип Шмида), которая проявляется низкорослостью, Х-образным искривлением ног, искривлением метафизов и утиной походкой, обнаружены дефекты коллагена X типа, короткие молекулы которого синтезируются в основном хондроцитами II типа и образуют сеть в межклеточном веществе хряща. Некоторые формы синдрома Стиклера (тип III, то есть без поражений глаз) вызваны дефектами α2(Х1)-цепи коллагена XI типа, малораспространенного коллагена, входящего в состав хряща и других тканей.

У большинства больных ахондроплазией (это самая частая причина непропорциональной низкорослости, сопровождающейся макроцефалией и дисплазией метафизов длинных трубчатых костей) обнаружены мутации гена FGFR3, кодирующего рецептор фактора роста фибробластов.

Замена лишь одного нуклеотида, вызывающая замену глицина на аргинин в положении 380 молекулы рецептора, имеется почти у 90% больных. Обычно это новые мутации, так что эта точечная мутация — одна из наиболее часто возникающих мутаций в геноме человека. Она приводит к конститутивной (не зависящей от лиганда) активации рецептора и нарушению развития хряща.

При более тяжелых болезнях, таких, как гипохондроплазия и танатофорная карликовость, а также в некоторых семьях с краниосиностозом мутации затрагивают другие участки гена FGFR3. Однако у большинства больных с краниосиностозом обнаруживают мутации родственного гена FGFR2.

При множественной эпифизарной дисплазии и псевдоахондроплазии, родственных болезнях, проявляющихся укорочением конечностей и деформирующим остеоартрозом, обнаружены мутации гена СОМР, кодирующего олигомерный белок хрящевого матрикса. Однако в одной семье с эпифизарной хондродисплазией обнаружена мутация гена COL9A1, кодирующего а2(1Х)-цепь коллагена IX типа.

Диагностика

Диагноз при тяжелых формах хондродисплазий ставят на основании характерной внешности, рентгенологических данных, гистологических изменений и течения болезни. Иногда, хотя и реже, чем при несовершенном остеогенезе, оказывается возможной пренатальная диагностика с помощью УЗИ. Скоро станут доступными методы выявления мутаций гена COL2A1.

Лечение

Лечение хондродисплазий не разработано. Проводят симптоматическое лечение деформирующего остеоартроза и других проявлений болезни.

Многим больным проводят протезирование суставов и устранение расщелины неба.

Больных должен регулярно осматривать офтальмолог, чтобы своевременно обнаружить развитие катаракты и провести лазерную коагуляцию при отслойке сетчатки.

Больным советуют следить за весом и избегать контактных видов спорта.

При низкорослости очень важна психологическая помощь, с этой целью во многих странах создают группы поддержки.

Симптомы и признаки дисплазии шейки матки — нюансы операции

Дисплазия шейки матки – это серьезная патология женской сферы, чаще встречающаяся у молодых девушек в возрасте от 25 до 35 лет. Она является заболеванием, которое предшествует развитию онкологического процесса, поэтому нелеченая дисплазия со временем переходит в рак.

Болезнь тяжело диагностировать, поскольку она редко провоцирует появление выраженных симптомов, обычно изменения в шейки обнаруживают во время профилактических осмотров у гинеколога.

Лечение осуществляется двумя основными методиками – консервативная терапия и хирургическое вмешательство.

Решение по поводу способа лечения должен принимать опытный врач, поскольку важно учесть множество факторов, например, степень поражения органа, возраст больной или наличие сопутствующих патологий.

Что такое дисплазия

Шейка – это часть матки, состоящая в основном из мышечной ткани, которая сверху покрыта многослойным эпителием (слизистым шаром), а внутри – цилиндрическим.

Именно структурные изменения в эпителиальных клетках первого вида, приводящие к их атипичному строению, называются дисплазией (неоплазией).

В гинекологии выделяют несколько клеточных слоев плоского эпителия:

• базальный – самый глубокий шар, он размещается на грани слизистого эпителия и мышечных волокон. Тут возникают новые клетки, которые по мере дозревания продвигаются к поверхностному эпителию;
• парабазальный – функционально не отличается от базального шара, но парабазальные клетки более зрелые, обладают округлой формой;
• промежуточный и интраэпителиальный – тут полностью заканчиваются рост и развитие клеток;
• поверхностный – внешний шар, который прикрывает более молодой эпителий, защищая его от негативного воздействие, например, от инфекций. Клетки быстро отмирают и отшелушиваются, уступая место новым структурным единицам.

Дисплазия шейки матки – это болезнь, которая характеризуется структурными изменениями в эпителии. Слои перемешиваются между собой, клетки увеличиваются в размерах и изменяют строение – появляются лишние ядра, исчезает форма.

Причины

Основная причина, ведущая к развитию дисплазии шейки матки, – это особый папилломавирус, атакующий человека. Существует более 80 типов инфекции, но только 30 из них приводят к болезням шейки матки или других половых органов.

13 типов ВПЧ обладают высоким риском возникновения онкологического процесса, а при заражении 16 или 18 вирусом рак развивается более чем в 80% случаев.

Далеко не во всех случаях инфицирование папилломавирусом приводит к онкологии. Чтобы возникла дисплазия эпителия, которая затем перерастет в рак, нужны провоцирующие факторы:

• наличие у женщины паритета, то есть многочисленных родов в анамнезе;
• длительное использование гормональных препаратов в качестве защиты от нежелательной беременности. При приеме таблетированных форм контрацептивов в течение пяти лет риск атипических изменений в шейке маткивозрастает вдвое;
• наличие онкологических изменений в пенисе партнера;
• резкие гормональные скачки – беременность, использование посткоитальной контрацепции, менопауза;
• употребление табака – даже пассивное курение увеличивает риск развития неоплазии;
• гиповитаминоз – наиболее опасна недостача витаминов А и С;
• снижение защитных сил организма – СПИД, прием иммуносупрессоров, стрессовые состояния, истощение иммунитета диффузными инфекциями;
• наличие инфекций в половых путях, хронических воспалений.

Также к предрасполагающим факторам относят ранние беременности (до наступления 18 лет), травмы во время абортов или родов, половую жизнь, начатую в юном возрасте. Кроме того, большую роль играет наследственность.

Важно! Девушки, в роду которых женщины страдали от онкологии, должны внимательно следить за своим здоровьем и регулярно посещать гинеколога для профилактических осмотров.

Симптомы и признаки

Не существует характерных симптомов дисплазии шейки матки, только в запущенных формах могут появляться незначительные выделения с кровью или дискомфорт внизу живота.

Обычно атипиюклеток выявляют во время профилактических осмотров, или когда девушка обращается к гинекологу за помощью в лечении других заболеваний.

Часто на фоне дисплазии шейки матки появляется эрозия, поэтому при наличии такого дефекта важно провести детальную диагностику.

Признаки, которые могут свидетельствовать о развитии патологии:

• изменение характера или количества выделений из влагалища;
• появление прожилок крови во влагалищной слизи, особенно после полового акта;
• дискомфорт или болезненность при проникновении во время секса.

Наличие симптоматики – это необязательный фактор для постановки диагноза, обычно признаки появляются уже при 3 степени дисплазии шейки матки. В остальных случаях болезнь можно распознать, только проведя онкоцитологическое исследование.

Степени и виды дисплазии

Заболевание не поражает все ткани одномоментно. Вначале изменяется строение более глубоких структур, а с развитием неоплазии процесс постепенно распространяется на все типы клеток многослойного эпителия.