Клетки плоского эпителия без признаков атипии

Атипия

Виды атипии

Функциональная атипия – это развитие опухоли, даже если ее клетки не получают кислород. Гипоксия не останавливает рост опухоли. Усиливается анаэробный гликолиз, расщепление глюкозы в опухолевых клетках при отсутствии снабжения кислородом идет, как и при кислородном снабжении. Это делает клетки опухоли устойчивыми к недостатку кислорода. Гликолитические процессы в опухоли преобладают над окислительными. В тканях накапливается молочная кислота, они приобретают схожесть с эмбриональными тканями. Цитоплазма опухолевых клеток содержит большое количество белков, недоокисленных продуктов обмена, нейтральных жиров, фосфолипидов, гликоген, нуклеиновые кислоты, холестерин. При функциональной атипии клетка содержит много воды, ионов кальция и натрия, в ней меньше, чем в нормальной, магния и калия.

Структурная атипия подразделяется на клеточную и тканевую атипию. Структурная (морфологическая) атипия – это нарушение структуры клетки, начиная от молекулярного уровня и заканчивая видом клетки, то есть, нарушена ультраструктурная, цитотипическая и гистотипическая дифференцировка. Даже в границах одной опухоли могут присутствовать клетки, которые будут отличаться друг от друга строением и формой.

Клеточная (цитологическая) атипия – изменение внешнего вида клетки, ее формы, размера, то есть опухолевое проявление на клеточном уровне. В некоторых злокачественных опухолях встречается мономорфность, однако в большинстве опухолей атипичные клетки полиморфные. Атипичные клетки характеризуются ядерным атипизмом – увеличением ядра. Нарушается ядерно-цитоплазматическое соотношение, появляется все больше фигур деления, происходит патологический митоз (нарушается хромосомное распределение между дочерними клетками, преемственность в ряду поколений). Полиморфизм клеточных ядер вызывает изменение плотности окраски, изменение и разнообразие размеров ядра и его формы, что сильно отличает их от нормы. Клеточная атипия может быть сильно и слабо выражена, иногда клетки теряют сходство с исходной тканью, что не позволяет определить их тканевое происхождение. При крайнем состоянии биологического атипизма опухоли ее строение становится проще, более однообразным по клеточному составу. Новообразования состоят из клеток, в которых увеличилось количество свободных рибосом, которые не связаны с эндоплазматической сетью. Ядра выглядят сегментировано, окружены микротрубочками (инвагинатами), в которых находится цитоплазменные элементы. Иногда ядра имеют строение, напоминающее пористую губку – ядра имеют изрезанность мембраны и дольчатость.

Тканевая атипия – это нарушение расположения клеток, которое не соответствует порядку расположения в данной ткани. Опухолевые клетки отличает хаос – клетки располагаются в виде беспорядочных скоплений, хаотично ориентированных. Клетки злокачественной опухоли проникают в лимфатическое русло, кровеносные сосуды, метастазируют в другие органы и ткани.

Атипия клеток плоского эпителия

Трудно поддающиеся классификации клетки плоского эпителия определяются как атипические. Наличие их в мазке может говорить о ВПЧ (вирусе папилломы человека), вагинальной инфекции, о возможности перерождения клеток в плоскоклеточный рак. В случае, если у девушки или женщины ослабленный иммунитет, организм не справляется с вирусом – может развиться дисплазия шейки матки, предраковое состояние эпителия. Особенно часто такое осложнение встречается у курящих женщин. Наличие атипичных клеток в мазке – тревожный сигнал.

Дисплазия относится к патологическим процессам, выражается в появлении атипичных клеток, может прогрессировать и перерождаться в плоскоклеточную карциному. Процесс начинается в переходном метаплазированном эпителии, который представляет собой плоский эпителий разной степени зрелости, не полностью дифференцированный. Встречаются случаи, что он располагается на цилиндрическом эпителии, дегенерация клеток которого происходит постепенно. Метаплазированный эпителий – это почва для зоны трансформации, которая считается наиболее уязвимым участком для внешнего влияния, и именно в этой зоне, при наличии незрелого эпителия, возможно развитие цервикальной неоплазии (предраковое заболевание шейки матки). При формировании атипического метаплазированного эпителия возможно развитие злокачественного процесса. В норме клетки метаплазированного эпителия не должны встречаться в цитологических образцах, или встречаться в очень небольших количествах. Незрелый метаплазированный эпителий похож на базальные клетки, располагается разрозненно, по мере роста появляются изменения в строении клетки. Созревающая плоскоклеточная метаплазия – это клетки, напоминающие паучков, с очень нежной цитоплазмой, которая имеет отростки. Незрелые метаплазированные клетки и зрелые очень похожи на базальные и парабазальные, резервные также неотличимы от них. Метаплазия – это превращение клеток резерва в плоский эпителий. При перекрытии цилиндрического эпителия плоским развивается дисплазия. Такое состояние считается предраковым, создающим условия для злокачественной трансформации. Дисплазия является фактором к развитию преинвазивной карциномы, микрокарциномы. По статистике, около 50% больных дисплазией заболевают впоследствии преинвазивной карциномой, а около 15% – микрокарциномой.

Атипия клеток железистого эпителия

Железистый эпителий – это клетки, вырабатывающие слизь в полости матки или шейке матки. Пролиферация железистого эпителия возникает при разрастании плоского, в нем наблюдается появление атипичных клеток. Патологическое развитие клеток железистого эпителия повышает шанс развития рака. Лечение, проведенное вовремя, дает большие шансы на полное выздоровление.

Признаки атипии

Клетки с измененным геномом образуются в человеческом организме постоянно. Любая клетка в процессе своего развития может стать атипичной, а затем превратиться в опухолевую. Сбой в процессе старения и гибели (адаптозе), сбой в процессе репарации (восстановление клеток после повреждения) может привести к развитию опухолей. Для определения степени атипии эпителия применяют исследования, которые по определенным признакам дают оценку заболеванию. Исследование учитывает расположение клеток и их количество, сохранение клеточных границ, образование структур, размеры клетки и ее форму, оценивает состояние ядра – расположение, размер, форму, окрашиваемость, соотношение ядер и цитоплазмы, объем, окраску, вакуолизацию, четкость границ цитоплазмы, наличие многоядерных клеток, атипичных митозов. Все признаки изменений в строении, форме и других параметрах позволяют диагностировать заболевание.

Изменение клеток может быть доброкачественное и злокачественное. Доброкачественное вызывают воспалительные процессы, инфекции – такая атипия клеток называется воспалительной, смешанной, вызванной папилломавирусом, неопределенного значения. Наличие атипичных клеток в мазке, а также определенная степень атипии, говорят о возможности развития опухолевого процесса. Если в мазке обнаружены атипичные клетки, следует пройти исследование цитологическое, дополненное кольпоскопией и биопсией.

Цитологическое исследование ПАП (по Папаниколау) –проводится с помощью окраски мазка, взятого из экзоцервикса, на границе цилиндрического и многослойного эпителия. Окраска производится красителями (оранжевый, гемотоксилин, эозин или другие), с помощью которых определяется степень изменения ядра и цитоплазмы клетки. Определяется характер заболевания с патологическим изменением клеток – реактивный процесс, воспалительный или началось злокачественное перерождение. Затем определяется степень выраженности признаков атипии клеток. Исследование ПАП (по Папаниколау) имеет классификацию, состоящую из пяти классов:

Читать еще: Что означает пролиферация цилиндрического эпителия

Первый класс – Цитологическая картина нормальная

Второй класс – На изменение морфологии клеток повлиял воспалительный процесс в шейке матки или влагалище:

Атипия воспалительная или опухолевая

Атипия кондиломатозная или атипия «koilocytic»

Третий класс – неясный диагноз, требуется повторение цитологии или дополнительное гистологическое исследование образца ткани из шейки матки. В мазке – наличие клеток с аномалией ядра и цитоплазмы:

Четвертый класс – Присутствуют клетки с увеличенным измененным ядром, аномальной цитоплазмой, есть признаки злокачественности клетки. Рак in situ.

Пятый класс – Злокачественных клеток большое количество. Инвазивный рак.

Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки

Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.

Получение материала

Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:

при профилактических осмотрах цитологические мазки следует брать у женщин независимо от жалоб, наличия или отсутствия изменений слизистой оболочки. Цитологическое исследование следует повторять не реже, чем раз в три года;
желательно получать мазки не ранее, чем на 5-е сутки менструального цикла и не позднее, чем за 5 суток до предполагаемого начала менструации;
нельзя брать материал в течение 48 ч после полового контакта, использования любрикантов, раствора уксуса или Люголя, тампонов или спермицидов, спринцевания, введения во влагалище медикаментов, свечей, кремов, в т. ч. кремов для выполнения ультразвукового исследования;
беременность – не лучшее время для скрининга, так как возможны неправильные результаты, но, если нет уверенности, что женщина придет на обследование после родов, лучше мазки взять;
при симптомах острой инфекции желательно получать мазки с целью обследования и выявления патологических изменений эпителия, этиологического агента; также необходим цитологический контроль после лечения, но не ранее, чем через 2 мес. после окончания курса.

Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).

Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.

С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.

Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.

Приготовление препаратов

Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.

Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.

Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.

Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.

Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.

Читать еще: Эпителиальная гиперплазия

Интерпретация результатов цитологического исследования

Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.

В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.

Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.

Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.

Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.

Что такое атипичные клетки шейки матки

Нарушение строения эпителиальных клеток — это термин для обозначения клеток необычного размера или формы, обнаруженных на шейке матки. Этот результат теста, чаще всего полученный после мазка Папаниколау, не обязательно указывает на злокачественный рост опухоли, но уже говорит о том, что могут быть предраковые клетки или начальные раковые клетки.

Особенности анализа на атипичные клетки

Существует несколько категорий аномальных клеток, которые можно обнаружить с помощью мазка Папаниколау. Поэтому анализ очень ценится в гинекологии.
При обнаружении атипичных клеток может потребоваться повторное тестирование, иногда с интервалом в два-три месяца в зависимости от результатов. Это необходимо для подтверждения диагноза или для контроля лечения.
Во многих случаях аномалия эпителия состоит из клеток, которые функционируют и растут нормально. Но такое состояние требует внимания — клетки способны быстро перерождаться.

Типы аномалий

Атипичные эпителиальные клетки делятся на две широкие категории: плоскоклеточные и железистые.

Плоскоклеточные клетки — это просто гладкие клетки поверхностного слоя.
Железистые клетки несут определенную функцию, например, выделяют вещества, такие как гормоны или пот.

Наиболее распространенными типами являются атипичные плоскоклеточные клетки (ASC), плоскоклеточные интраэпителиальные образования (SIL) или плоскоклеточный рак. Проблемы, возникающие обнаружением железистых клеток обычно классифицируются как атипичные железистые клетки (AGC) или аденокарцинома.

Из обнаруженных плоскоклеточных и железисто-клеточных аномалий только имеющие признаки плоскоклеточного рака и аденокарциномы почти наверняка указывают на развитие рака.

ASC-клетки

ASC-клетки явно не нормальны, но не совсем понятно, почему. Клетки в этой категории могут быть либо атипичными плоскоклеточными неопределенного значения (ASCUS), либо атипичными плоскоклеточными клетками с возможными изменениями высокого уровня риска рака (ASC-H).

Первый тип, как правило, не вызывает особого беспокойства, хотя гинекологи обычно рекомендуют сдать повторный мазок Папаниколау, чтобы быть уверенным в диагнозе.
Второй тип указывает на то, что на поверхности шейки матки могут быть SIL-клетки или другие предраковые клетки, но это не совсем точно, поэтому гинеколог дополнительно проводит кольпоскопию.

Кольпоскопия — диагностический тест, при котором гинеколог визуально исследует внутреннюю часть влагалища на наличие патологий или повреждений.

SIL-клетки

SIL — это клетки, образующие наросты на поверхности шейки матки, которые могут привести к раку. Они относятся к категории среднего или высокого риска в зависимости от вероятности возникновения рака.

После обнаружения SIL-клеток специалист обычно рекомендует кольпоскопию или биопсию, чтобы подтвердить уровень риска, связанного с обнаружением данной клетки.

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак — наиболее распространенный тип рака шейки матки и может быть смертельным, если его не лечить.

Если на него указывает мазок Папаниколау, гинекологи срочно проводят кольпоскопию или биопсию, чтобы определить, на какой стадии находится рак, начиная с «in situ», что означает, что раковые клетки существуют, но еще не распространились в ткани, до стадии 4, на которой рак распространился за пределы шейки матки.

Как только это будет определено, женщина может начать лечение.

AGC-клетки

Их обнаружение может указывать на то, что у железистых клеток в шейке матки или слизистой оболочке матки, также называемой эндометрием, могут возникнуть проблемы. Около половины случаев обнаружения AGC-клеток не вызывают беспокойства, как ASCUS. Однако они могут быть предраковыми, поэтому также нужно пройти биопсию для уверенности.

Аденокарцинома

Это довольно редкий тип рака, который похож на плоскоклеточный рак, но поражает железистые клетки.

Как и в случае обнаружения плоскоклеточного рака, необходимо срочное дополнительное тестирование для определения стадии рака, а затем начинают лечение.

Причины

Одна из причин появления аномальных эпителиальных клеток — дисплазия шейки матки. В этом случае шеечные клетки растут ненормально, и они либо имеют странную форму, либо разрастаются в огромных количествах.

Рост клеток не является однозначно злокачественным симптомом, но со временем аномальная клетка может переродиться в рак в течение примерно 10 лет или немного дольше. Дисплазия шейки матки чаще встречается у женщин от 25 до 35 лет и обычно не имеет симптомов.

Читать еще: Дисплазия плоского эпителия шейки матки

Иногда сообщается о необычных клетках, возникающих из-за инфекций, таких как герпес и вирус папилломы человека. ВПЧ — один из ведущих факторов риска развития рака шейки матки.

Наличие паразитов или грибковых инфекций также может дать положительный результат. Клеточная ткань может оказаться ненормальной из-за травмы. Если есть подозрение на инфекцию или травму, то, как правило, не возникает проблем с диагностикой рака в результате обнаружения такой аномалии эпителиальных клеток.

Лечение

Лечение аномалий эпителиальных клеток зависит от конкретной проблемы.

Если клетки не злокачественные, обычно не проводится немедленное лечение, за исключением более худших повторных анализов.
Лечение раковых поражений может варьироваться от случая к случаю. Если они обнаруживаются на ранней стадии, состояние часто поддается лечению с незначительным набором процедур — лазерное лечение и радиоволноваятерапия.
Более сложные случаи могут потребовать хирургического вмешательства, химиотерапии и лучевой терапии.