Нервы стопы

Поражение подошвенного нерва
(невропатия подошвенного нерва; нейропатия подошвенного нерва; метатарзалгия Мортона; болезнь Мортона; неврома Мортона; синдром Мортона; мортоновская метатарзальная невралгия; подошвенная межпальцевая, межплюсневая неврома; неврома стопы)

Болезни нервной системы

Общее описание

Поражение подошвенного нерва (невропатия подошвенного нерва, метатарзалгия Мортона) (G57.6) — это болевой синдром в передней части стопы, обусловленный сдавлением ветвей подошвенного нерва периневральной фибромой или другими факторами.

1 — глубокая поперечная плюсневая связка III и IV пальцев; 2 — 4-й подошвенный пальцевый нерв; 3 — латеральный подошвенный нерв; 4 — медиальный подошвенный нерв

Чаще встречается у женщин в возрасте 40–50 лет, имеет односторонний характер болей.

Биомеханические препятствия, приводящие к раздражению и сдавлению подошвенного нерва могут быть вызваны травмой стопы (30%), ношением тесной обуви на высоком каблуке (70%), длительным положением «на корточках» (50%), поперечным плоскостопием (50%).

Симптомы поражения подошвенного нерва

Заболевание проявляется резкой стреляющей болью в области подошвы (90%), иррадиирующей в 3-й межпальцевой промежуток. В 50% случаев пациентов беспокоит ноющая приступообразная боль в области подошвы. В начале заболевания боль в области подошвы появляется при ходьбе, затем возникает спонтанно по ночам. Нарушение ходьбы из-за боли отмечается у 50% пациентов. Онемение кончиков пальцев стопы, жжение, покалывание в области подошвы — у 60%. Симптомы заболевания могут усиливаться или уменьшаться в течение нескольких лет, обостряются при ношении тесной обуви.

При объективном осмотре пациента выявляют болезненность на подошве стопы в области 3-го межпальцевого промежутка у основания III и IV пальцев (90%), гипестезию кончиков пальцев в зоне иннервации подошвенного нерва, парестезии в стопе (60%). Отмечают характерный щелчок при одновременном давлении на межпальцевые промежутки, усиление боли при сжимании стопы в поперечном направлении.

Диагностика

• Исследование пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нерва — определение точки резчайшей боли, иррадиирующей в пальцы стопы.
• УЗИ сосудов стопы (исключение патологии сосудов).
• Магнитно-резонансная томография стопы (отсутствие разрывов сухожилий, повреждения апоневроза, опухолей).
• Рентгенография стопы (для исключения перелома).

Лечение поражения подошвенного нерва

Лечение назначается только после подтверждения диагноза врачом-специалистом. Проводится симптоматическое лечение (противоотечные средства, анальгетики). Показаны физиолечение, массаж, новокаиновые и гидрокортизоновые блокады, ортопедическая коррекция. Хирургическое вмешательство требуется при неэффективности консервативного лечения.

Основные лекарственные препараты

Имеются противопоказания. Необходима консультация специалиста.

• Трамадол (анальгезирующее средство). Режим дозирования: в/в, в/м, п/к в разовой дозе 50-100 мг, возможно повторное введение препарата через 4-6 ч. Максимальная суточная доза — 400 мг.
• Вольтарен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м в дозе 75 мг (содержимое 1 ампулы) 1 раз/сут.
• Кетопрофен (нестероидное противовоспалительное средство). Режим дозирования: в/м: 100 мг 1-2 раза в сутки; после купирования болевого синдрома назначают внутрь в суточной дозе 300 мг в 2-3 приема, поддерживающая доза 150-200 мг/сут.
• Диакарб (диуретик). Режим дозирования: внутрь по 0,25 г 2 раза в день (утро, день) в течение 5-7 суток.
• Мильгамма (комплекс витаминов группы В). Режим дозирования: терапию начинают с 2 мл внутримышечно 1 р/д на протяжении 5-10 дней. Поддерживающая терапия — 2 мл в/м два или три раза в неделю.

Нервы нижней конечности

Поясничное сплетение, как уже было отмечено, образуется передними ветвями четырех верхних поясничных и 12-го грудного спинномозговых нервов. Сплетение лежит в области поясницы под подвздошно-поясничной мышцей, отчасти проходит через нее и выходит на поверхность по ее наружному краю. Из сплетения выходят 2 крупных нерва (бедренный и запирательный).

Бедренный нерв выходит из малого таза на переднюю поверхность бедра под паховой связкой вместе с подвздошно-поясничной мышцей. Он иннервирует эту мышцу и четырехглавую мышцу бедра.

Подвздошно-поясничная мышца состоит из 2 частей (поясничной и подвздошной). Поясничная часть начинается от тел и поперечных отростков пяти поясничных позвонков и тела XII грудного позвонка. Она располагается непосредственно сбоку от тел этих позвонков. Спускаясь вниз, поясничная мышца сливается с подвздошной, выполняющей ямку подвздошной кости.

Под паховой связкой мышца проходит на бедро и прикрепляется к его малому вертелу, который располагается на задневнутренней поверхности бедра.

При опоре на бедре мышца является мощным сгибателем туловища совместно с мышцами живота. При опоре на позвоночнике и тазовой кости она является мощным сгибателем бедра и его супинатором.

Подвздошно-поясничная мышца имеет важное значение для формирования поясничного лордоза. При ее расслаблении лордоз уменьшается, при напряжении-увеличивается.

Четырехглавая мышца бедра (одна из наиболее массивных мышц тела человека) является единственным разгибателем голени. Она располагается на передней поверхности бедра и включает в себя прямую мышцу бедра, широкую наружную, широкую внутреннюю и широкую промежуточную мышцы бедра. Широкие мышцы бедра начинаются на бедренной кости и прикрепляются к надколеннику.

Прямая мышца бедра является двусуставной: она начинается на подвздошной кости и прикрепляется вместе с остальными головками к надколеннику. Она принимает участие в сгибании бедра вместе с подвздошно-поясничной мышцей.

Запирательный нерв идет в полости малого таза по его наружной стенке, выходит через запирательный канал на внутреннюю поверхность бедра. Он иннервирует приводящие мышцы бедра и тазобедренный сустав. Таким образом, при повреждении нервов поясничного сплетения могут страдать тазобедренный сустав; мышцы-сгибатели бедра; мышцы, приводящие бедро и мышцы-разгибатели голени.

Крестцовое сплетение образуется передними ветвями 4-5-го поясничных и 1-2-3-го крестцовых спинномозговых нервов. Сплетение располагается в малом тазу на передней поверхности крестца под грушевидной мышцей. Из него выходит самый крупный нерв тела человека – седалищный.

Седалищный нерв из полости малого таза выходит через большое седалищное отверстие под грушевидной мышцей. Далее он проходит под большой ягодичной мышцей и выходит на заднюю поверхность бедра на середине ягодичной складки. На задней поверхности бедра нерв лежит в борозде между двуглавой мышцей бедра (снаружи), полуперепончатой и полусухожильной (изнутри). У верхнего угла подколенной ямки седалищный нерв делится на 2 крупные ветви (большеберцовый и общий малоберцовый нервы). Седалищный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу и мышцы задней поверхности бедра (двуглавую мышцу бедра, полусухожильную и полуперепончатую). Эти мышцы, за исключением большой ягодичной, являются двусуставными. Они начинаются на седалищной кости и прикрепляются к костям голени ниже коленного сустава.

Все перечисленные мышцы участвуют в разгибании бедра, и, кроме того, они, за исключением большой ягодичной мышцы, осуществляют сгибание в коленном суставе и участвуют в пронации и супинации голени.

Большеберцовый нерв, располагаясь на задней поверхности голени, является как бы продолжением ствола седалищного нерва. Он лежит глубоко под трехглавой мышцей голени, далее проходит позади внутренней лодыжки на подошвенную поверхность стопы, где делится на 2 ветви (внутренний и наружный подошвенный нервы).

Большеберцовый нерв иннервирует трехглавую мышцу голени, заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель I пальца и длинный сгибатель пальцев стопы. Нервы стопы иннервируют ее мышцы и кожу.

Трехглавая мышца голени состоит из икроножной и камбаловидной мышц. Икроножная мышца состоит , из 2 головок, которые начинаются от мыщелков бедренной кости, внизу мышца переходит в пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к бугру пяточной кости. Эта мышца является двусуставной; она обеспечивает сгибание голени и сгибание стопы. Кроме того, внутренняя головка икроножной мышцы пронирует согнутую голень, а наружная – супи-нирует.

Камбаловидная мышца начинается от костей голени в ее верхней трети и присоединяется к пяточному сухожилию, т, е. имеет общее прикрепление с икроножной мышцей. Мышца является мощным сгибателем стопы.

Под камбаловидной мышцей лежат мышцы глубокого слоя. Они также сгибают стопу и пальцы, принимая участие в укреплении продольного свода стопы.

Общий малоберцовый нерв. Этот нерв проходит по наружному краю подколенной ямки и в области головки малоберцовой кости делится на 2 малоберцовых нерва (поверхностный и глубокий).

Поверхностный малоберцовый нерв проходит по наружной поверхности голени и иннервирует малоберцовые мышцы (длинную и короткую). Эти мышцы относятся к сгибателям стопы. Кроме того, они отводят стопу, поднимая ее наружный край. Длинная малоберцовая мышца укрепляет поперечный свод стопы.

Глубокий малоберцовый нерв проходит по передней поверхности голени, располагаясь в глубине между мышцами этой группы. На голени нерв иннервирует переднюю больше-берцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев. Затем он переходит на тыльную поверхность стопы и иннервирует мышцы ее тыла.

Мышцы передней поверхности голени играют большую роль. Они являются разгибателями стопы и совместо с мышцами-сгибателями стопы укрепляют ее продольный свод.

Приведение стопы и подъем ее внутреннего края обеспечивается одновременным сокращением передней и Задней большеберцовых мышц.

Нервы нижней конечности и другие материалы по неврологии.

174. Иннервация кожи нижней конечности. Происхождение и топография кожных нервов (ветвей).

Латеральный подошвенный нерв, п. plantaris late­rdlis, расположен между квадратной мышцей подошвы и ко­ротким сгибателем пальцев и проходит в латеральной подо­швенной борозде вместе с латеральной подошвенной артерией. У проксимального конца IV межплюсневого промежутка этот нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Поверхност­ная ветвь, г. superficialis, отдает собственный подошвенный пальцевой нерв, п. digitalis plantaris proprius, который иннер-вирует кожу подошвенной стороны латеральной поверхности V пальца. В медиальном направлении от этой ветви отходит общий подошвенный пальцевой нерв, п. digitalis plantaris communis, который, разделившись на два собственных подошвен­ных пальцевых нерва, пп. digitdles plantares prdprii, иннерви­рует кожу обращенных друг к другу сторон IV и V пальцев стопы. Глубокая ветвь, г. profundus, сопровождает артериальную дугу и иннервирует межкостные мышцы, 3-ю и 4-ю червеобразные мышцы, мышцу, приводящую большой палец, и латеральную головку короткого сгибателя большого пальца. Медиальный и латеральный подошвенные нервы иннервируют также суставы стопы. Кроме этого, от латерального подошвенного нерва идут мышечные ветви к квадратной мышце подошвы, короткому сгиба­телю мизинца и к мышце, отводящей мизинец.

Боковыми ветвями большеберцового нерва являются мышеч­ные ветви, начинающиеся от этого нерва в области подколенной ямки и на голени. В подколенной ямке от большеберцового нерва отходят мышечные ветви, rr. musculares, к трехглавой мышце голени, .подошвенной и подколенной мышцам, чувстви­тельная ветвь к коленному суставу, а также медиальный кожный нерв икры. На голени мышечными ветвями большеберцового нерва иннервируются задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца и длинный сгибатель пальцев стопы.

Медиальный кожный нерв икры, п. cutdneus surae medidlis, отходит от большеберцового нерва в подколенной ямке. Вначале он располагается под фасцией на задней поверхности голени, а затем — в расщеплении этой фасции между головками икроножной мышцы, рядом с малой подкожной веной. В нижней части голени нерв прободает фасцию и выходит под кожу и ин­нервирует ее на медиальной части задней поверхности голени. На этом уровне к медиальному кожному нерву икры подходит и соединяется с ним латеральный кожный нерв икры, который является кожной ветвью общего малоберцового нерва. В резуль­тате этого соединения образуется икроножный нерв, п. su–rdlis, идущий сначала позади латеральной лодыжки, а затем по латеральному краю стопы.

Икроножный нерв иннервирует кожу латерального отдела пяточной области, латеральный край тыла стопы и кожу боковой стороны мизинца. Ветви икроножного нерва, идущие к пяточной

области, получили название латеральных пяточных ветвей, rr. calcdnei laterdles, а конечная ветвь икроножного нерва, на­правляющаяся к латеральному краю стопы, — это латеральный тыльный кожный нерв, п. cutdneus dorsdlis laterdlis.

Общий малоберцовый нерв, п. peroneus [fibularis] communis, отделившись от седалищного нерва в нижней части бедра (или в верхнем отделе подколенной ямки), идет вниз латерально вдоль внутреннего (медиального) края двуглавой мышцы бедра, а затем в борозде между сухожилием этой мышцы и латеральной головкой икроножной мышцы. Спускаясь ниже, общий малобер­цовый нерв огибает головку малоберцовой кости и, войдя в тол­щу длинной малоберцовой мышцы, делится на две ветви — по­верхностный и глубокий малоберцовые нервы. От общего мало­берцового нерва в подколенной ямке отходит латеральный кож­ный нерв икры, п. cutdneus surae laterdlis, иннервирующий кожу латеральной стороны голени. В нижней трети голени этот нерв соединяется с медиальным кожным нервом икры и образует икроножный нерв. Общий малоберцовый нерв иннервирует так­же капсулу коленного сустава.

Поверхностный малоберцовый нерв, п. peroneus [fibularis] superficialis, идет вниз и вступает в верхний мышеч-но-малоберцовый канал (между началом длинной малоберцовой мышцы и одноименной костью). Затем на границе средней и нижней третей голени этот нерв выходит из канала, прободает фасцию голени, направляется на тыл стопы, где делится на свои конечные ветви. Одна из них — медиальный тыльный кожный нерв, п. cutdneus dorsdlis medidlis, идет к медиальному краю стопы, где иннервирует кожу этой области, кожу медиальной стороны большого пальца И кожу обращенных друг к другу по­верхностей II и III пальцев. Другая ветвь — промежуточный тыльный кожный нерв, п. cutdneus dorsdlis intermedius, спуска­ется по переднелатеральной поверхности стопы и делится на тыльные пальцевые нервы стопы, пп. digitdles dorsdles pedis, которые иннервируют кожу обращенных друг к другу сторон III, IV и V пальцев.

В верхнем мышечном малоберцовом канале от поверхност­ного малоберцового нерва отходят мышечные ветви, rr. muscula­res, к длинной и короткой малоберцовым мышцам.

Глубокий малоберцовый нерв, п. peroneus [fibula­ris] profundus, от места деления общего малоберцового нерва идет вперед, прободает переднюю межмышечную перегородку голени, длинный разгибатель пальцев и прилежит к передней большеберцовой артерии на передней поверхности межкостной перепонки голени. Сопровождая переднюю большеберцовую ар­терию, глубокий малоберцовый нерв выходит на тыл стопы (под нижним удерживателем сухожилий разгибателей).

На уровне дистального конца первого межплюсневого про­межутка глубокий малоберцовый нерв делится на два тыльных пальцевых нерва, пп. digitdles dorsales, латеральный нерв боль­шого пальца стопы, п. hallucis lateralis, и медиальный нерв II пальца, п. digiti secundi medlalis. Эти нервы иннервируют только кожу обращенных друг к другу сторон I и II пальцев стопы.

От глубокого малоберцового нерва отходят также мышечные ветви, rr. musculares, к следующим мышцам голени: передней большеберцовой, длинному разгибателю пальцев, длинному раз­гибателю большого пальца, а также к короткому разгибателю пальцев и короткому разгибателю большого пальца на тыле стопы. Глубокий малоберцовый нерв иннервирует также капсулу голеностопного сустава.

Проявления и лечение поражения подошвенного нерва

Поражение (нейропатия) подошвенного нерва представляет болезненный синдром в переднем отделе стопы, который обусловлен сдавливанием отходящих волокон подошвенного нерва каким-либо новообразованием (периневральной фибромой) либо иными причинами.

Этиологические сведения

Близкая локализация подошвенных нервов к костным и фиброзным образованиям ведет в итоге к их повреждению либо сдавливанию на фоне патологических изменений последних. У предплюсневого туннеля самыми распространенными причинными факторами повреждения нервных волокон выступают наружное сдавливание и повреждение коленной области. Ряд иных менее встречаемых структурных патологий (трансформация суставных сочленений либо синовиальных оболочек, обширные поражения) также могут обуславливать повреждение нервного ствола. На уровне самой ступни медиальный и латеральный плантарные нервы также могут повредиться вследствие травмирования либо перелома костных структур стопы.

Клинические проявления

Патологические процессы первоначально можно обнаружить во время выявления расстройства чувствительности, поскольку болевое ощущение либо дискомфорт в ступне зачастую имеют ортопедическую природу. Потеря чувствительности наблюдается на подошвенной плоскости и/либо пяточной зоне, возникает она во время принятия стопой особого положения. Мышечная слабость стопы главным образом незначительная. В случае ассиметричного повреждения стопы при обследовании мышечной силы определяется ее слабость.

Скрупулезное обследование нерва на протяжении всего нерва и голеностопного суставного сочленения и контроле симптома Тинеля посредством несильной перкуссии дают возможность подтвердить существование нейропатии подошвенного нерва. Трансформация сустава, деформирование либо отечность тоже помогают в постановке диагноза и выявлении точки повреждения.

Основным симптомом спустя определенное время выступает резкая стреляющая боль на подошве (примерно 90%), которая иррадиирует в III межпальцевой промежуток. В половине случаев больные жалуются на ноющее приступообразное болевое ощущение на подошвенной поверхности. На начальных этапах оно возникает во время ходьбы, далее боль принимает спонтанный и ночной характер. Расстройство ходьбы по причине болевого синдрома можно увидеть у 50% заболевших. Онемение кончиков пальцев ступни, чувство жжения, покалывание в области подошвы наблюдаются у 60%.

Симптоматическая картина прогрессирует либо регрессирует на протяжении ряда лет, обостряется во время ношения некомфортной обуви.

Пальпаторно наблюдается характерный щелчок при одновременном прессинге на межпальцевые зоны, усиление болевого ощущения во время поперечного сжимания ступни.

Диагностирование

1. Исследование посредством пуговчатого зонда в промежутке между головками костей плюсны в зоне поврежденного нервного пучка вызывает резчайшую боль, которая иррадиирует в фаланги ступни.
2. УЗИ сосудов ступни. Позволяет исключить патологические процессы в сосудистой системе.
3. МРТ стопы. С помощью этого исследования можно определить наличие/отсутствие сухожильных разрывов, повреждений апоневроза, опухолевых новообразований.
4. Рентгенографические исследования позволяют исключить травматические повреждения костных структур стопы.
5. Электродиагностические исследования (ЭДИ) позволяют выявить туннельный синдром (ущемление нервного пучка).
6. Визуализирующие методики. При выраженном дискомфорте либо дисфункции этот метод позволит найти ортопедические либо суставные патологии.

Дифдиагностирование следует проводить со следующими заболеваниями:

• Артрит ревматоидного характера.
• Анкилозирующий спондилит, реактивный артрит.
• Полинейропатия у больных сахарным диабетом либо у алкогользависымых.
• Травмы плюсневых костей.

Лечебные мероприятия

Схема лечения назначается исключительно после подтверждения диагноза профильным врачом. Она предусматривает:

• симптоматическую терапию (препараты, снижающие отечность — диуретики, анальгезирующие средства).
• новокаиновые и гидрокортизоновые блокады;
• физиотерапевтическое лечение и массажы;
• ортопедическое корректирование.

Вопрос хирургического метода лечения ставится исключительно в случаях стойкого отрицательного эффекта консервативного лечения.

Хирургическое лечение показано с целью иссечения новообразований, которые сдавливают нервные пучки. Вмешательство проводится нейрохирургом. В ходе оперативной манипуляции проводится декомпрессия, иссечение опухоли нерва, освобождение нерва от имеющихся спаечных образований, невролиз.