Клонико тонические судороги у детей

В чем отличие клонических судорог от других видов мышечных спазмов

Спазмы гладкой и поперечно-полосатой мышечной ткани подразделяются на клонические судороги, тонические и смешанные – тонико-клонические. Все они проявляются повышением тонуса мускулатуры, болевыми ощущениями.

Разница заключается в продолжительности сокращения: при тонических спазмированный мускул остается в таком состоянии на некоторое время, а клонические выглядят как подергивание отдельной мышцы, конечности или как конвульсии всего тела. При втором типе судорог движения являются следствием попеременного расслабления и сокращения мышечных волокон. Комбинированный клонико-тонический вариант часто наблюдается во время эпилептических приступов, когда разные виды спазмов сочетаются или последовательно сменяют друг друга.

Общая характеристика

Клонические или тонические судороги – следствие непроизвольных патологических сокращений мускульных волокон. Причины могут разными, в большинстве случаев речь идет о неврологических заболеваниях. Вне зависимости от этиологии приступ всегда развивается по одной схеме:

• Вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции или других причин процессы возбуждения в деятельности ЦНС начинают преобладать над торможением.
• В определенной зоне мозга формируется очаг, захватывающий группу нейронов, и приводит их в состояние так называемой эпилептической готовности.
• Какой-либо фактор (травма мозга, болезнь, гипертермия) срабатывает как «пусковой механизм», возникают судороги.

Нарушение работы скелетных мышц тонической судорогой сопровождается их ригидностью, ограничением или полной невозможностью двигаться. Например, спазм мышц туловища и затылка при эпиприступе приводит к выгибанию тела дугой. Клонические сокращения, в зависимости от локализации, выглядят как подрагивание (века, жевательных мускулов), хаотичные движения конечностей, конвульсии. Спазм речевой мускулатуры выражается в заикании. Если поражаются гладкие мышцы, наблюдается дисфункция внутренних органов.

Вне зависимости от типа спазма он сопровождается разными по интенсивности болевыми ощущениями. Боль в данном случае – это следствие ущемления нервных волокон мышечными. В пораженной области также нарушается кровоснабжение, поэтому после припадка могут некоторое время наблюдаться парестезии – онемение или покалывание. Болезненные ощущения тоже сохраняются.

Причины

Клонические и тонические судороги, а также их комбинированный вариант чаще всего проявляются при неврологических нарушениях. До 80% заболеваний нервной системы сопровождаются спазмами мускулатуры, на долю соматических, инфекционных, эндокринных приходится не более 20%. Основные причины:

• органические поражения мозга, опухоли, эпилепсия;
• нарушение кальциевого обмена, связанное с дисфункцией почек, щитовидной железы или недостаточным всасыванием микроэлемента;
• интоксикации при отравлениях, позднем гестозе (эклампсии);
• артериальная гипертензия с кризами судорожного типа или почечными патологиями;
• некоторые соматические болезни – сердечная или печеночная недостаточность, заболевания крови, уремия и прочие;
• инфекции (столбняк, холера);
• истерия;
• дефицит магния, нарушение водно-электролитного баланса;
• повышенные физические нагрузки.

Современные методы диагностики, включая инструментальные и лабораторные, позволяют точно установить причину судорожного синдрома, чтобы назначить соответствующее лечение.

Разновидности

Тонические и клонические судороги могут охватывать одну или несколько групп мышц. Локализованный мышечный спазм всегда имеет собственное название: тризм – патологическое сокращение жевательной мускулатуры, блефароспазм – круговых мышц глаза. Аналогичным образом называются изменения тонуса гладких мышечных волокон, отвечающих за работу внутренних органов: кардиоспазм, пилороспазм и прочие.

Судороги

Судорожный синдром – это неспецифическая реакция нервной системы на различные эндо- или экзогенные факторы. Причины судорожного синдрома: нейроинфекции, черепно-мозговая травма, опухоль мозга, врожденные дегенеративные заболевания нервной системы, нарушения обмена веществ (ацетонемия, гипокальциемия, гипо- и гипергликемия), функции печени, почек, эндокринных желез.

У детей в первые 3 года жизни (чаще у мальчиков) при повышении температуры свыше 38°С возможны фебрильные (гипертермические) судороги продолжительностью от нескольких секунд до 15-20 минут. Предполагается семейная предрасположенность. В этом возрасте бывают также кратковременные аффективные судороги, возникающие на фоне плача при инспираторной задержке дыхания, сопровождаются асфиксией, потерей сознания, адинамией.

Клинически судороги бывают генерализованные и локальные, однократные и серийные с переходом в судорожный статус, клонические и тонические. Клонические судороги характеризуются повторным сокращением и расслаблением отдельных групп мышц (лица или конечностей) и обусловлены раздражением коры головного мозга. Тонические судороги характеризуются более или менее длительным напряжением мышц, преимущественно в разгибательной позе (вынужденное положение) и обусловлены поражением стволово-подкорковых структур мозга. Клонико-тонические судороги характеризуются периодической сменой клонической и тонической фаз.

Неотложная помощь независимо от патогенеза судорожного синдрома начинается с общих мероприятий: обеспечение доступа свежего воздуха, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей, предотвращение западания языка, восстановление дыхательной и сердечной деятельности (стандарт АВС), лечение гипертермии.

Для купирования судорожного синдрома применяют сибазон (седуксен, реланиум, диазепам, валиум) внутримышечно или внутривенно на 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида в дозе 0,3-0,5 мг/кг, в тяжелых случаях – до 2,5-5 мг/кг. При внутримышечном введении этого препарата помните, что его биодоступность при этом составляет всего 32%, поэтому крайне желательно именно внутривенное введение. Также хорошо зарекомендовало себя введение под язык, разумеется, в небольшом разведении. Разовая доза детям до 3 месяцев составляет 0,5 мл 0,5% раствора, от 3 месяцев до 1 года – 0,5-1 мл, от 3 до 5 лет – 1-1,5 мл (или 0,5=1,0 мг/кг РД). При некупирующихся судорогах эту дозу препарата можно повторить через 2-3 часа. Сибазон можно комбинировать с натрия оксибутиратом в дозе 70-100 мг/кг в/в струйно медленно или капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. После введения сибазона следует обязательно контролировать проходимость верхних дыхательных путей и дыхание ребенка.

При некупирующихся судорогах показано проведение барбитурового наркоза: гексенал или натрия тиопентал в виде 0,5-1% раствора вводят в/в медленно на 5% растворе глюкозы по 3-5-10 мл (40-50 мг/год жизни). Подобные действия на ДГЭ должны проводиться только специалистом!

При сочетании судорожного синдрома с гипертермией назначается литическая смесь, в состав которой входит 2,5% раствор аминазина (0,1 мл/год), 2,5% раствор пипольфена (0,1 мл/год), 50% раствор анальгина (0,1-0,2 мл/год), 1% раствор димедрола (0,1 мл/год). Антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, супрастин) потенцируют действие противосудорожных препаратов. Современная тактика ведения гипертемического синдрома предусматривает назначение парацетамола.

Гипокальциемия, гипогликемия, гипомагнезиемия, дефицит витамина В ₆ (пиридоксальфосфата) требуют назначения соответственно 10% раствора глюконата кальция (от 0,2 мл до 1-1,5 мл/кг в сутки), 5-10-20 мл 20% раствора глюкозы, 25% раствора сульфата магния (0,2 мл/кг), витамина В ₆ (пиридоксина) или пиридоксальфосфата в дозах в 3-5 раз выше минимальных терапевтических.

Дети с судорожным синдромом требуют госпитализации в отделение неврологии, а при инфекционной природе заболевания – в инфекционное отделение, в тяжелых случаях в отделение реанимации. Во всех случаях показано углубленное обследование, включая ядерно-магнитно-резонансную томографию мозга, для выяснения истинной причины судорог и проведения патогенетической терапии.

Алгоритм действий при судорогах

1. Уложить ребёнка на столе на спину, подложить валик под шею, повернуть голову на бок, выдвинуть нижнюю челюсть, ввести в рот роторасширитель, зафиксировать язык.

2. Провести ревизию верхних дыхательных путей. Алгоритм АВС при необходимости.

3. Назначить оксигенотерапию через носовые катетеры.

4. Ввести 0,5% раствор седуксена (реланиума) в дозе 0,1 мл/кг массы (0,3-0,5 мг/кг) в/в или в/м под язык в 5-10 мл 0,9% раствора хлорида натрия.

5. Назначить 25%раствор магния сульфата в дозе 0,2 мл/кг, но не более 5 мл, в/м или в/в в 5-10 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия.

6. При повторном приступе судорог ввести 20% раствор оксибутирата натрия в дозе 0,25-0,4 мл/кг массы в/м или в/в в 10-20 мл 5% раствора глюкозы или 0,9% раствора хлорида натрия. При отсутствии эффекта от введенного противосудорожного средства в течение 25 минут вводят последующий противосудорожный препарат. При более раннем его введении возможны кумуляция и угнетение дыхания.

7. Следить за проходимостью дыхательных путей ребенка и состоянием дыхание, корректируя возможные нарушения.

8. Обязательна госпитализация ребенка.

Литература: Тактика оказания экстренной неотложной помощи в педиатрии. Под редакцией проф. В.Н. Чернышова. С изменениями и дополнениями.

Клонико тонические судороги у детей

Простые (типичные) абсансы (приступы petit mal) характеризуются внезапным прекращением двигательной активности или речи, «отсутствующим» взглядом и морганием глазами. Абсансы, как правило, не возникают до 5 лет, распространенность приступов этого типа выше у девочек, они никогда не ассоциируются с аурой, редко длятся дольше 30 с и не сопровождаются постприступными нарушениями. Эти признаки помогают дифференцировать абсансы от сложных парциальных приступов.

У детей с абсансами частота приступов в течение дня может быть настолько высокой, что количество приступов трудно сосчитать, в то время как частота сложных парциальных приступов, как правило, ниже. Во время абсансов не наблюдается снижения тонуса мышц туловища, однако возможен легкий наклон головы (падение головы на грудь). Сразу после окончания абсанса пациенты возобновляют деятельность, прерванную на момент приступа, без каких-либо признаков посприступного нарушения сознания.

Простые абсансы часто сопровождаются автоматизмами. Провоцирующим фактором для абсансов служит гипервентиляция в течение 3-4 мин. На ЭЭГ типичный паттерн в виде генерализованных комплексов пик-волна с частотой 3 Гц. Сложные (атипичные) абсансы могут сочетаться с двигательным компонентом, включающим миоклонии в лице, пальцах рук или конечностях, и, иногда, с падением мышечного тонуса. Во время атипичных абсансов на ЭЭГ регистрируются атипичные комплексы пик-волна с частотой 2-2,5 Гц.

Генерализованные тонико-клонические приступы тип приступов встречается очень часто и может представлять собой трансформацию парциальных приступов (вторичная генерализация) или возникать de novo. Начало приступа с ауры указывает на его парциальный характер (фокальный разряд эпилептиформной активности). Важно выяснять наличие ауры при опросе пациента, так как наличие ауры и ее характер могут указывать на локализацию патологического процесса в головном мозге.

В начале приступа пациенты внезапно теряют сознание, в некоторых случаях издавая резкий, пронзительный крик. Наблюдаются девиация глаз вверх, тоническое напряжение мышц тела, быстрое развитие цианоза в сочетании с апноэ. Клоническая фаза приступа начинается с ритмических клонических судорог (попеременные сокращения и расслабления мышц) во всех мышечных группах. Клоническая фаза развивается ближе к концу приступа. Продолжительность приступа обычно доставляет несколько минут. В конце приступа отмечается судорожный вдох. Во время приступа у детей возможно прикусывание языка, рвота встречается редко.
Во время генерализованного тонико-клонического приступа часто наблюдается нарушение сфинктерного контроля, особенно недержание мочи.

При оказании помощи пациенту во время приступа необходимо ослабить давление одежды и ювелирных украшений в области шеи, положить больного на бок, осторожно отклонить голову и нижнюю челюсть пациента назад (в положение переразгибания) для улучшения проходимости дыхательных путей. Не следует пытаться с усилием раскрыть рот пациента руками или с использованием каких-либо предметов, это может послужить причиной выпадения зубов пациента и их попадания в дыхательные пути или привести к тяжелой травме ротоглоточной области.

После приступа сознание детей нарушено (вначале отмечается полукоматозное состояние), характерен глубокий сон, продолжающийся от 30 мин до 2 ч. Если неврологическое исследование проводится во время приступа или непосредственно после него, в постприступном периоде, возможно выявление таких симптомов, как туловищная атаксия, сухожильная гиперрефлексия, клонусы, положительный симптом Бабинского. В посприступном периоде часто наблюдается рвота и интенсивная головная боль в лобной области с двух сторон.

Термин «идиопатический приступ» означает, что причина приступа не установлена. Известно множество факторов, провоцирующих развитие генерализованных тонико-клонических приступов у детей, среди них — инфекционные заболевания, сопровождающиеся субфебрильной температурой, переутомление или эмоциональный стресс, прием различных лекарственных препаратов, включая психотропные средства, теофиллин и метилфенидат, особенно в тех случаях, когда на фоне приема антиэпилептических препаратов не достигнут контроль над приступами.