Ампутация ноги при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

Ампутация ноги при атеросклерозе сосудов нижних конечностей

Относительно прогноза у больных с атеросклеротической окклюзией артерий конечностей в литературе существуют различные мнения. По данным клиники Мейо, из 100 больных в возрасте от 40 до 60 лет, прослеженных в течение 3 лет, одна треть погибла от инфаркта миокарда или мозгового инсульта.

Стаммерс считает, что больные с окклюзией артерий конечностей лечению не поддаются и умирают в ближайшие 3 года. Ряд других авторов (Самуэльс, Буд и Раттклиф и др.) прогноз при облитерирующем атеросклерозе не считают столь безнадежным, особенно в отношении жизнеспособности конечностей. Гангрены конечности при атеросклеротической облитерации наблюдаются значительно реже, чем при тромбангиите, а если и развиваются, то в поздние сроки и чаще в связи с дополнительными травмами конечности. По наблюдению Аллена, более 50% атеросклеротических гангрен вызваны травмами.

Мрачный прогноз в отношении судьбы конечностей, упоминаемый Г. П. Зайцевым, можно объяснить концентрацией в данной клинике (преимущественно тяжелобольных с уже генерализованным атеросклерозом. Это подтверждается и высоким процентом летальности. По данным, приведенным из этой клиники Н. Е. Лебедевым, из 602 больных с атеросклерозом конечностей 267 поступили с гангреной и подверглись ампутации, при этом 28 оперированы в экстренном порядке. После ампутаций и реампутации в разные сроки умерло 38,1%, а у женщин летальность достигла 45,2%.
Высокий процент ампутаций отмечается и в Ленинградском институте протезирования (С. Ф. Годунов), где концентрируются больные с уже тяжелыми гангренами.

Однако сам по себе значительный процент ампутаций при атеросклеротической облитерации, наблюдаемый в отдельных клиниках, отнюдь не является доказательством частоты гангрен при атеросклерозе. Атеросклеротическая периферическая окклюзия осложняется гангреной конечности определенно реже, чем инфарктом и инсультом.

По нашим наблюдениям, прогноз при периферическом атеросклерозе зависит в основном от характера атеросклеротического процесса и от последующего образа жизни больного. Тяжелее прогноз у более пожилых больных в связи с генерализованным атеросклерозом, так как у них гангрена конечности может наступить вследствие декомпенсации кровообращения в связи с ослаблением функции сердца, изменений крови, нарушений общей гемодинамики. Но и в данном случае больше угрозы со стороны сердца и сосудов головного мозга, чем со стороны конечностей, такие больные раньше погибают от инфаркта или инсульта, чем у них успевает развиться гангрена конечности, если не было дополнительных травм конечностей, приводящих к так называемой вторичной гангрене.

Что касается изолированных атеросклеротических окклюзии преимущественно в связи с тромбозом, образующихся чаще всего у лиц среднего возраста (40—50 лет, а иногда и раньше), то при них прогноз не столь мрачен. Если в ближайшее время после закупорки подколенной или бедренной артерии наступает хорошая компенсация кровоснабжения за счет коллатералей, то многие больные в дальнейшем на протяжении ряда лет вполне удовлетворительно пользуются своей конечностью.

Можно согласиться с А. Т. Лидским, что современная терапия больных с атеросклеротической облитерацией позволяет снизить процент ампутаций. Ссылаясь на наблюдения клиники, А. Т. Лидский указывает, что за 1933—1948 гг. ампутация конечности у больных облитерирующим атеросклерозом достигала 66%, а за последние 5 лет — снизилась до 22% по отношению к госпитализированным, т. е. паиболе тяжелым больным облитерирующим атеросклерозом. Среди общего количества больных облитерирующим атеросклерозом, лечившихся В стационаре и поликлинике, процент ампутаций составил всего 10,8%.

При изучении отдаленных результатов лечения у наблюдавшихся нами больных в срок от 3 до 12 лет из 100 человек мы могли собрать достоверные сведения о 85. Из них 10 человек умерли от инфаркта миокарда или инсульта, 30 чувствуют себя удовлетворительно и продолжают работать, 20 больных жалуются на боли в сердце при почти стабильном состоянии ног, у 20 появились боли во второй ноге и обнаружена облитерация обеих артерий (если прежде была закупорена одна) на обеих ногах и лишь у 3 человек ампутирована конечность.

По нашему твердому убеждению атеросклеротическая облитерация, особенно при поражении отдельных артерий, является не столь угрожающей, а при соблюдении соответствующего режима и периодически проводимых курсов лечения (сосудорасширяющего, симптоматического, курортного и т. д.) многие больные сохраняют не только конечности, но и трудоспособность.

При массивной и высокой облитерации прогноз тяжелее, так как обычно имеется атеросклеротический кардиосклероз, а у многих больных поражены и сосуды головного мозга. В таких случаях требуется систематическое наблюдение, и в первую очередь терапевта, для предоставления больному (если он работает) своевременно отпуска и соответствующего лечения.

Относительно дифференциальной диагностики между облитерирующим атеросклерозом и тромбангиитом следует сказать следующее: при типичных проявлениях тромбангиита у молодых людей (интенсивность болей, появление ранних вазомоторных и трофических расстройств на конечности), как и при атеросклеротической закупорке у людей после 45—50 лет, диагноз не представляет затруднений.

Что касается облитерирующего процесса в средней возрастной группе, то некоторые авторы даже считают, что уточнение диагностики у таких больных представляет больше академический, чем практический, интерес (Аллеи, Баркер и Хайнс, Крамер и др.).

Сопоставляя собственные клинические наблюдения с патологоанатомическими данными, можно обоснованно прийти к выводу, что периферическая окклюзия у больных средней возрастной группы (а в отдельных случаях и у молодых) часто обусловлена атеросклерозом с присоединяющимся тромбозом. Когда при операции извлекают тромб, располагающийся на атеросклеротической бляшке у 40-летнего больного, то совершенно очевидно, что закупорке предшествовал более или менее длительный период образования атеросклеротической бляшки.

Чем больше мы наблюдаем больных с самых первых проявлений артериальной недостаточности, тем больше убеждаемся в том, что возрастной критерий в отношении атеросклероза имеет весьма относительное значение. Если после 40 лет тромбангиитом заболевают очень редко, то атеросклеротическая окклюзия до 40 лет встречается значительно чаше, чем принято думать. А так как атеросклеротичеокий стеноз нередко сопровождается симптомами артериальной недостаточности, то так называемые спастические формы чаще всего связаны с атеросклеротическими поражениями.

Основным в дифференциальной диагностике, по нашему мнению, являются характер течения заболевания (при тромбангиите рано развиваются дистрофии, часты спонтанные обострения и т. д.) и локализация окклюзии. Облитерация бедренной или подколенной артерии при тромбангиите происходит тогда, когда уже закупорены дистальные сегменты сосудов. При атеросклерозе облитерируются бедренная, подколенная или одна из большеберцовых артерий у самого выхода из подколенной. Поэтому если при атеросклерозе не прощупывается пульс на стопе и задней большеберцовой артериях, то осциллограмма в верхней трети голени будет нулевая или с минимальными осцилляциями. При отсутствии пульса на этих же артериях у больного тромбангиитом осцилляции в верхней трети голени могут быть высокие.
Уточнение диагностики производится с помощью артериографии. Однако в большинстве случаев повторные обследования больного «а протяжении 2—3 лет позволяют поставить правильный диагноз.